李山林，劉學(xué)進(jìn)，周洪濤，鄭文鳳（周口市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南466000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴有其他器官功能改變的常見(jiàn)急腹癥，具有病情進(jìn)展快、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率高（10%～20%）等特點(diǎn)[1]，患者常因多器官功能障礙綜合征（MODS）及嚴(yán)重感染而死亡。SAP產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子可提高腸黏膜的通透性，導(dǎo)致腸道菌群移位，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至MODS等，因此，降低炎性反應(yīng)是SAP的主要治療手段[2]。研究者探索了多種方法緩解SAP的炎性反應(yīng)，其中血必凈與益生菌的聯(lián)合應(yīng)用為治療SAP積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，SAP患者日趨增多且發(fā)病率和病死率上升，本研究對(duì)益生菌、血必凈及益生菌聯(lián)合血必凈治療SAP中的效果、住院時(shí)間及治療費(fèi)用等進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 三組治療前后生命體征變化比較（±s）

表1 三組治療前后生命體征變化比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；與聯(lián)合組比較，aP＜0.05

組別益生菌組血必凈組聯(lián)合組n 50 50 50呼吸（次∕分）2.8±2.7a 31.1±4.4a 25.9±3.8心率（次∕分）129.0±4.5a 129.0±5.9a 110.0±6.6 pH值7.31±0.06a 7.33±0.03a 7.43±0.04 PaCO2（mm Hg）28.5±6.6a 36.4±0.8a 41.3±4.4 PaO2（mm Hg）75.5±5.0a 79.5±5.2a 94.8±3.5 SaO2（%）92.5±2.3a 93.4±3.1a 96.5±2.3

1 資料與方法

1.1 —般資料 2016年6月至2017年9月本科收治SAP患者150例，SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[3]，采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將150例患者分為單一使用血必凈治療組（血必凈組，50例）、單一使用益生菌治療組（益生菌組，50例）和益生菌聯(lián)合血必凈治療組（聯(lián)合組，50例）。血必凈組患者中男27例，女23例；年齡29～61 歲，平均（45.53±5.42）歲；益生菌組患者中男28例，女 22例；年齡 30～62歲，平均（46.51±5.45）歲；聯(lián)合組患者中男26例，女24例；年齡30～63歲，平均（45.91±5.39）歲。三組患者均無(wú)高血壓、冠心病及糖尿病病史。三組患者年齡、性別、既往病史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三組患者入科后均給予常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、胰酶抑制劑注射、感染防治、補(bǔ)充水電解質(zhì)、抑酸藥物應(yīng)用、改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持等；再分別給予血必凈及益生菌治療，劑量為：血必凈組50 mL，每天靜脈滴注2次；益生菌組0.5 g，每天2次口服；聯(lián)合組益生菌0.5 g（口服）+血必凈50 mL（靜脈滴注），每天2次口服，療程1周。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）治療1周后，觀察患者臨床癥狀和體征緩解時(shí)間、首次排氣和排便時(shí)間；治療前、發(fā)病后第 7 天血清炎癥因子[白細(xì)胞介素?1β（IL?1β）、腫瘤壞死因子 α（TNF?α）、IL?6]水平、生命體征（呼吸、心率）及血?dú)夥治鲋笜?biāo)[pH值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）]變化。（2）統(tǒng)計(jì)三組患者的住院時(shí)間及治療費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組治療前后生命體征變化比較 三組治療后各項(xiàng)生命體征均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組治療前后生命體征改善情況明顯優(yōu)于益生菌組和血必凈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組治療后病情改善情況比較 聯(lián)合組患者治療后癥狀和體征緩解時(shí)間、首次排氣與排便時(shí)間均明顯優(yōu)于益生菌組和血必凈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療后病情改善情況比較（±s，d）

表2 三組治療后病情改善情況比較（±s，d）

注：與聯(lián)合組比較，aP＜0.05

組別益生菌組血必凈組聯(lián)合組n 50 50 50癥狀及體征緩解時(shí)間4.4±0.3a 3.5±0.3a 2.4±0.3首次排氣與排便時(shí)間5.4±0.3a 4.4±0.3a 3.4±0.3

2.3 三組患者治療前后炎癥因子水平變化比較 三組患者治療1周后血清中炎癥因子IL?1β、TNF?α及IL?6水平均較治療前明顯降低，且聯(lián)合組患者治療1周后炎癥因子 IL?1β、TNF?α 及 IL?6水平降低幅度均明顯優(yōu)于益生菌組和血必凈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組治療前后炎癥因子水平變化比較（±s）

表3 三組治療前后炎癥因子水平變化比較（±s）

注：與聯(lián)合組比較，aP＜0.05

組別n 時(shí)間IL?1β（ng∕mL）TNF?α（ng∕mL）IL?6（pg∕mL）益生菌組血必凈組聯(lián)合組50 50 50治療1周后治療1周后治療1周后96.50±2.25a 63.58±2.57a 53.08±2.10 218.96±13.62a 187.48±54.85a 105.65±6.77 427.18±50.76a 220.20±26.17a 132.48±44.73

2.4 三組住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較 聯(lián)合組患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用均少于益生菌組和血必凈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較（±s）

表4 三組住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較（±s）

注：與聯(lián)合組比較，aP＜0.05

組別益生菌組血必凈組聯(lián)合組n 50 50 50住院時(shí)間（d）26.8±5.21a 22.4±2.91a 17.1±2.69治療費(fèi)用（元）61 412.9±1 192.0a 56 758.9±3 042.2a 43 738.7±467.3

3 討 論

SAP的發(fā)病機(jī)制以白細(xì)胞過(guò)度激活多種細(xì)胞因子及炎癥遞質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)學(xué)說(shuō)[4]為主，細(xì)胞因子及炎癥遞質(zhì)的釋放導(dǎo)致胰腺自身消化、腸黏膜損傷、腸上皮通透性增加，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌及內(nèi)毒素等有害物質(zhì)進(jìn)入腹腔和血液循環(huán)而出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥、SIRS、MODS和胰周感染的發(fā)生，使患者的預(yù)后惡化并增加SAP患者的病死率[5]。因此，保護(hù)腸黏膜屏障、防止菌群易位，減少SIRS和MODS的發(fā)生是SAP治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者腸道菌群失調(diào)[7]，腸黏膜免疫功能障礙，同時(shí)，易位的腸道細(xì)菌可引起感染和菌血癥，加重病情，導(dǎo)致預(yù)后不良。研究表明，80%以上的SAP死亡病例與胰腺壞死組織繼發(fā)感染有關(guān)，而腸黏膜屏障功能與SAP發(fā)生感染關(guān)系密切，可以阻止病原體及有害物質(zhì)進(jìn)入腹腔和體循環(huán)，從而減少感染及SIRS的發(fā)生，改善SAP患者的預(yù)后。因此，腸道屏障功能破壞及腸道菌群易位是導(dǎo)致胰腺組織壞死合并感染的主要原因[5]。

血必凈以“菌、毒、炎并治”理論為前提，具有活血化瘀、抗內(nèi)毒素，改善胰腺水腫，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，提高自身免疫等功效[8]，可以減輕炎性反應(yīng)損傷，達(dá)到保護(hù)臟器的目的，用于治療膿毒癥[9]及SIRS等危重病，提高療效，從而對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率起到重要作用。

益生菌可以增強(qiáng)腸道的防御功能及屏障功能，促進(jìn)機(jī)體的免疫功能恢復(fù)[10]，保護(hù)腸黏膜屏障的完整性，減少腸黏膜的通透性及菌群異位，維持腸道內(nèi)菌群穩(wěn)態(tài)[11]，抑制病原菌的定植、生長(zhǎng)和繁殖[10]，降低感染、內(nèi)毒素血癥、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)誘導(dǎo)抑炎因子的表達(dá)，抑制細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放，改善全身炎性反應(yīng)[12]，減輕SAP的炎癥程度，促進(jìn)組織器官的功能恢復(fù)，降低多器官功能障礙出現(xiàn)的概率，從而使SAP患者獲益，提高療效，降低病死率。感染、菌血癥[13]引發(fā)的SIRS及MODS是SAP患者死亡的一個(gè)重要因素[14]，而預(yù)防性應(yīng)用抗生素僅對(duì)降低胰腺外感染發(fā)生率有作用，所以，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)用益生菌抑制病原體[15]。兩藥單獨(dú)使用，均有優(yōu)缺點(diǎn)，但是聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，療效顯著，安全性高，減少單個(gè)藥物的使用量，進(jìn)而降低藥物毒副作用。

總之，SAP患者在綜合治療的基礎(chǔ)上采用益生菌、血必凈聯(lián)合用藥可發(fā)揮良好的治療作用，利于改善患者癥狀，減少藥物不良反應(yīng)，減少患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用，提高診療的安全性，是一種較為理想的治療方案，值得在臨床推廣使用。