姚文軍，謝 群，王文星，胡忠群，柯凌霞（蕪湖市第三人民醫(yī)院，安徽241000）

乙型肝炎（乙肝）病毒感染呈世界性流行，其中慢性感染者為2.4億人，每年死于乙肝病毒感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞肝癌約65萬人。在我國，肝硬化患者60%由乙肝病毒感染引起[1]。肝硬化是由肝纖維化進展而來的，因此，肝纖維化的早期診斷是根本[2]。

診斷肝纖維化的“金標準”是肝活檢[3]，但肝活檢是一種有創(chuàng)檢測方法，并且無法對肝臟的纖維化程度進行動態(tài)觀察，重復性較差。如何比較準確地無創(chuàng)判斷肝臟的纖維化，廣大的醫(yī)務工作者做了大量的研究探索，研究出許多肝纖維化無創(chuàng)診斷模型，比如四項血液肝纖維化指標，4因素肝纖維化指數(shù)模型（FIB?4指數(shù)），谷草轉氨酶（AST）∕血小板（Plt）比值指數(shù)（APRI）評分等，診斷方法各有優(yōu)缺點[4?5]。2015年中國慢性乙肝防治指南推薦了3種肝纖維化無創(chuàng)性診斷方法，分別是APRI評分、FIB?4指數(shù)和瞬時彈性成像。本研究旨在比較3種無創(chuàng)診斷對慢性乙肝和肝硬化的診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月在本院住院的慢性乙肝及肝硬化患者122例作為研究對象，其中男82例，女40例；將其分為慢性乙肝組（82例）和肝硬化組（40例）。收集患者入院時經(jīng)瞬時彈性成像超聲檢測的肝臟硬度（LSM 值），檢測 ALT、AST、Plt，計算出FIB?4指數(shù)及APRI。診斷符合中華醫(yī)學會《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[1]，排除慢性丙型肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝、血吸蟲性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝炎及其他嗜肝病毒感染，排除肝硬化大量腹水及肝癌，總膽紅素（TBil）及ALT在正常值上限2倍以下者。

1.2 方法

1.2.1 實驗室指標檢測 肝功能采用全自動生化分析儀（廠家：日本日立公司，型號：7180 Automatic Analyzer）檢測，TBil正常參考范圍：3.42～20.50 μmol∕L；ALT 正常參考范圍：男性0～49U∕L，女性0～31U∕L；AST：男性11～49U∕L，女性 11～40 U∕L。Plt采用 SysmexXT?2000i自動血液分析儀檢測，試劑為配套血細胞分析用稀釋液，操作方法嚴格按說明書進行。Plt正常參考范圍：（100～300）×109L?1。

1.2.2 肝臟LSM值測定 采用Echosens公司生產(chǎn)的FibroScon502儀（POWERED BY VCTE）檢測。測量時，患者取仰臥位，右手抱頭，選擇右側腋前線至腋中線第7、8、9肋間為檢測點，連續(xù)有效檢測10次，取中位數(shù)作為E值，計量單位為kPa。檢測值四分位間距與中位值比值（IQR∕M）＞0.30為結果不可靠，不納入統(tǒng)計。以臨床診斷肝硬化為標準，繪制3項指標診斷肝硬化的受試者工作特征曲線（ROC曲線）及ROC曲線下面積（AUC）。

1.2.3 FIB?4指數(shù)及APRI的計算 APRI計算公式為（AST∕ULN）×100∕PLT（109L?1）（ULN 為 AST 正常值上限）。FIB?4=[年齡（歲）×AST]∕（Plt×ALT的平方根）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用graphpad prism6進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別及ALT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；肝硬化組AST、Plt與慢性乙肝組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者E值、FIB?4指數(shù)及APRI評分比較 兩組患者E值、FIB?4指數(shù)、APRI評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者E值、FIB?4指數(shù)及APRI評分比較（±s）

表2 兩組患者E值、FIB?4指數(shù)及APRI評分比較（±s）

注：-表示無此項

組別n E值FIB?4指數(shù)APRI評分（分）慢性乙肝組肝硬化組82 40 t P--5.97±2.53 13.97±10.08 6.790＜0.05 1.82±1.43 4.29±2.82 6.437＜0.05 0.45±0.29 0.93±0.63 5.787＜0.05

2.3 兩組LSM值、FIB?4指數(shù)及APRI評分的兩兩相關性分析 采用Pearson相關分析法分別分析3項指標在慢性乙肝組、肝硬化組中的兩兩相關性。在慢性乙肝組患者中，肝臟E值與FIB?4指數(shù)及APRI評分均無明顯相關性[相關系數(shù)（r）=0.158、0.104，P＞0.05]；而 FIB?4 指數(shù)與 APRI評分則具有顯著相關性（r=0.834，P＜0.001），見圖1。在肝硬化組中，肝臟E值與FIB?4指數(shù)無明顯相關性（r=0.308，P=0.053），而與 APRI評分顯著相關（r=0.412，P=0.008），且 FIB?4 指數(shù)與 APRI評分也存在顯著相關性（r=0.786，P＜0.001），見圖 2。

圖1 3項指標在慢性乙肝組患者中的兩兩相關性分析

2.4ROC曲線評估LSM值、FIB?4指數(shù)、APRI評分診斷肝硬化的能力 以臨床診斷肝硬化為標準，繪制3項指標診斷肝硬化ROC曲線。AUC分別為：E值為0.868、FIB?4 指數(shù)為 0.785，APRI評分為 0.759。見表3、圖 3。

圖2 3項指標在肝硬化組患者中的兩兩相關性

表3 ROC曲線評估LSM值、FIB?4指數(shù)、APRI評分診斷乙肝后肝硬化的能力

圖3 3項指標診斷肝硬化的ROC曲線

3 討 論

慢性乙肝病毒感染是我國常見的傳染病之一。有研究認為，慢性乙肝可進一步發(fā)展成肝硬化和肝細胞癌，在其發(fā)生過程中，由于肝臟星狀細胞的活化所導致的肝纖維化是乙肝病毒感染進展至肝硬化的關鍵[6]。因此，肝活檢的局限性限制了肝纖維化的早期發(fā)現(xiàn)。瞬時彈性成像是建立在超聲診斷基礎上的一種新型的、快速便捷、非侵襲性肝纖維化檢測的新技術，其通過測定肝臟瞬時彈性圖譜來反映肝實質硬度，通過檢測LSM值來判斷肝纖維化的程度[7]。其操作簡便、重復性較好。張均倡等[8]研究認為，隨著肝臟疾病的發(fā)展，肝臟彈性值將會逐漸增高。與肝臟纖維化有良好的一致性。APRI評分是2003年由美國Wai提出，是AST和PLT比率指數(shù)，可用于肝硬化的評估，成人APRI評分大于2分，預示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化[9]。藍云翠等[10]研究發(fā)現(xiàn)，APRI評分、AST與肝纖維化程度呈正相關，而與ALT無關。FIB?4指數(shù)是2006年由STERLING等[11]首先提出，是一種無創(chuàng)性評估慢性肝病患者肝纖維化的另一種方法，并用于評價重疊人免疫缺陷病毒感染丙肝患者的肝纖維化程度。這種方法僅包含了ALT、AST、PLT和患者年齡等幾項簡單的指標。殷宏娟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，隨著肝纖維化程度的加重，F(xiàn)IB?4指數(shù)逐漸增高，并且e抗原陽性與陰性患者FIB?4指數(shù)也有差異。

由于血清TBil、ALT、AST對肝臟瞬時彈性成像的彈性值有一定影響[13]，故作者選取ALT、AST、TBil在正常值上限2倍以下患者納入本研究，分析了82例慢性乙肝和40例肝硬化患者的臨床資料，結果顯示，兩組患者年齡、性別、ALT活性比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但兩組AST及Plt值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。提示 AST、Plt值對肝纖維化進展有一定意義，與相關研究結果一致[14]。

本研究結果顯示，肝硬化組的E值、FIB?4指數(shù)及APRI評分均高于慢性乙肝組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。慢性乙肝組 E 值與 FIB?4指數(shù)、APRI評分均無相關性（r=0.158、0.104，P＞0.05），但 FIB?4 指數(shù)與APRI評分呈正相關性（r=0.834，P＜0.001）；肝硬化組 E值與 FIB?4 指數(shù)無明顯相關（r=0.308，P=0.053），而 E值與 APRI評分呈正相關（r=0.412，P=0.008），F(xiàn)IB?4 指數(shù)與 APRI評分呈正相關（r=0.158，P＜0.001），提示肝臟E值和FIB?4指數(shù)診斷肝硬化較好，APRI評分稍差。

為進一步了解3項指標在診斷肝硬化中的價值，本研究以臨床診斷肝硬化為標準，繪制3項指標診斷肝硬化的ROC曲線，并對AUC評分進行評價，結果40例肝硬化患者中，E值、FIB?4指數(shù)、APRI評分的AUC分別為0.868、0.785、0.759，提示肝臟E值測定的診斷效能最佳，F(xiàn)IB?4指數(shù)次之，APRI評分最低。與劉娜娜等[15]研究結果一致。

綜上所述，瞬時彈性成像、FIB?4指數(shù)、APRI評分對預測乙肝后肝硬化均有良好的診斷效能。但瞬時彈性成像診斷效能最佳，重復性好，對判斷慢性乙肝發(fā)展至肝硬化有重要診斷價值，值得臨床進一步推廣。