，，

近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率逐年升高且呈年輕化趨勢(shì)[1]。乳腺癌病人受癌癥本身及第二女性特征缺失影響，存在不同程度的焦慮、失眠、社交障礙、抑郁等負(fù)性心理[2]，而家庭成員是乳腺癌病人最主要的情感支持來(lái)源。Salvador Minuchin創(chuàng)立的結(jié)構(gòu)式家庭療法(structural family therapy,SFT)強(qiáng)調(diào)：個(gè)體癥狀只有在家庭互動(dòng)模式中才能充分理解，要消除癥狀必須改變家庭的組織和結(jié)構(gòu)，重建家庭情感氛圍、行為和溝通方式，以滿足病人身心需求[3]。本研究將SFT應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后病人的隨訪服務(wù)中，探討SFT隨訪服務(wù)模式對(duì)乳腺癌術(shù)后病人服務(wù)質(zhì)量的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年1月—2016年6月在江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)治療后行常規(guī)化療的乳腺癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②病理診斷為乳腺癌；③手術(shù)后行常規(guī)化療，處于康復(fù)期，能按時(shí)來(lái)院接受治療；④無(wú)交流障礙；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期1年生存率低，預(yù)后差者(由2名具有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生預(yù)測(cè))；②有精神病史；③患有其他可能影響康復(fù)的疾病。經(jīng)篩查，共獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的病人58例，采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為對(duì)照組與干預(yù)組各29例，研究結(jié)束后對(duì)照組失訪2例，干預(yù)組失訪3例。兩組病人年齡(41.06±9.73)歲；均已婚(喪偶2例、離婚5例)；文化程度為初中及以下12例，高中及以上41例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式為完全自費(fèi)13例，部分自費(fèi)31例，完全醫(yī)保9例；TMN分期處于Ⅰ期25例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例；手術(shù)方式為改良根治術(shù)46例，保乳術(shù)7例。對(duì)比兩組病人一般人口學(xué)資料和腫瘤分期、手術(shù)方式，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

研究過(guò)程中采用單盲法。兩組病人均建立個(gè)人檔案，持續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.2.1.1 對(duì)照組

每月常規(guī)電話隨訪、門診隨訪，內(nèi)容包括：病人出院后1周、1個(gè)月及3個(gè)月對(duì)病人患肢功能鍛煉、用藥、患肢腫脹、飲食及心理狀態(tài)進(jìn)行隨訪，并告知病人門診隨訪時(shí)間。

1.2.1.2 干預(yù)組

在常規(guī)隨訪工作基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用SFT進(jìn)行家庭隨訪。①建立隨訪團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員包括甲乳外科工作5年以上的主管護(hù)師2名及乳腺外科臨床專家、靜脈治療?？谱o(hù)士、心理咨詢師各1名。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行SFT及其隨訪相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。②確定隨訪形式及時(shí)間：給予病人電話隨訪、微信平臺(tái)隨訪、門診隨訪、家庭隨訪，其中電話隨訪、微信平臺(tái)隨訪由主管護(hù)師負(fù)責(zé)，2周1次，病人或家屬可隨時(shí)聯(lián)系主管護(hù)師進(jìn)行反饋、咨詢；門診隨訪由乳腺外科臨床專家、心理咨詢師負(fù)責(zé)，隨訪時(shí)間為化療前后1周；家庭隨訪以以上3種隨訪方式所獲取的信息為依據(jù)，有針對(duì)性地選派不同專業(yè)隨訪團(tuán)隊(duì)成員深入病人家庭實(shí)施訪視。③制訂隨訪內(nèi)容：SFT的過(guò)程是加入、診斷和介入，結(jié)合隨訪工作的基本過(guò)程，將SFT隨訪過(guò)程劃分為5個(gè)階段。第1階段：接案與建立專業(yè)關(guān)系，即研究者加入病人家庭系統(tǒng)，了解病人基本情況，建立專業(yè)關(guān)系。病人首次治療出院后，干預(yù)者采用訪談法和觀察法收集資料，了解家庭成員與病人的關(guān)系狀況以及他們看待健康相關(guān)問(wèn)題的方式，確定參與本次隨訪工作的家庭成員，并與其簽訂知情同意書。第2階段：擔(dān)任主導(dǎo)角色。研究者以主導(dǎo)者身份加入病人家庭，可通過(guò)模仿其家庭語(yǔ)言風(fēng)格、動(dòng)作習(xí)慣(關(guān)鍵不被家庭同化)與家庭成員進(jìn)行溝通，并提出發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。第3階段：診斷家庭結(jié)構(gòu)與問(wèn)題。研究者召集相關(guān)家庭成員，了解家庭成員關(guān)系狀態(tài)，分辨壓力關(guān)系與有利關(guān)系，通過(guò)重演某些生活片段，如夫妻爭(zhēng)吵等，了解病人與家庭成員之間對(duì)待彼此的方式，通過(guò)對(duì)家庭成員提問(wèn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如“因?yàn)榧膊。瑢?duì)生活造成哪些不方便？”“作為丈夫(女兒)是如何看待乳腺癌的？”“性生活質(zhì)量如何？”“攜帶PICC遇到哪些難題？”等，并對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及其家庭交往方式等關(guān)系進(jìn)行梳理，針對(duì)問(wèn)題診斷病人家庭結(jié)構(gòu)狀況。第4階段：介入并促使家庭互動(dòng)模式正向發(fā)展。根據(jù)前3個(gè)階段的初步診斷，通過(guò)研究者引導(dǎo)，使病人及其家庭成員對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生新的理解，并協(xié)助改變家庭結(jié)構(gòu)和家庭成員的行為體驗(yàn)，重新建立和支配家庭成員間互動(dòng)，引導(dǎo)病人及其家庭成員建立良好的鄰里關(guān)系，鼓勵(lì)其參與社區(qū)活動(dòng)，獲得更多的社會(huì)支持。第5階段：結(jié)案與評(píng)價(jià)。對(duì)整個(gè)工作過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)估，推動(dòng)家庭進(jìn)入自我支持與自我改善階段。研究者與家庭成員一起回顧整個(gè)過(guò)程，總結(jié)變化，發(fā)掘家庭成員潛能，鼓勵(lì)家庭成員積極、自主地應(yīng)對(duì)和處理問(wèn)題。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具

SFT隨訪結(jié)束后，利用隨訪服務(wù)滿意度調(diào)查表和乳腺癌術(shù)后應(yīng)知應(yīng)會(huì)問(wèn)卷對(duì)病人隨訪服務(wù)滿意度、乳腺癌術(shù)后相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查。①隨訪服務(wù)滿意度調(diào)查表：利用自制的隨訪服務(wù)滿意度調(diào)查表對(duì)病人實(shí)施調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)院隨訪、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、宣傳材料、電話隨訪、微信平臺(tái)隨訪9項(xiàng)，病人如果接受過(guò)此項(xiàng)服務(wù)或覺(jué)得滿意則在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目區(qū)域打“√”。②乳腺癌術(shù)后應(yīng)知應(yīng)會(huì)問(wèn)卷：在查閱文獻(xiàn)、充分咨詢專家的基礎(chǔ)上自制形成問(wèn)卷，問(wèn)卷分用藥基礎(chǔ)知識(shí)、日常生活影響、術(shù)后功能鍛煉3個(gè)維度，共15個(gè)條目。各條目均采用Likert 3級(jí)評(píng)分， 0分表示不了解，2分表示完全了解。各維度得分為各條目得分的平均分，得分越高表示知識(shí)水平越高。經(jīng)檢驗(yàn)，問(wèn)卷各維度Cronbach′s α為0.733～0.912。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組病人隨訪服務(wù)滿意度比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人隨訪服務(wù)滿意度比較 例(%)

2.2 兩組病人乳腺癌術(shù)后相關(guān)知識(shí)掌握情況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人乳腺癌術(shù)后相關(guān)知識(shí)掌握情況的比較 分

3 討論

本研究結(jié)果顯示：在常規(guī)隨訪工作基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用SFT進(jìn)行家庭隨訪后，干預(yù)組病人各項(xiàng)隨訪服務(wù)滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，主要原因可能是常規(guī)隨訪方式受技術(shù)、人員、資金等因素限制，實(shí)施起來(lái)規(guī)范性較差、隨意性較大，其以病人個(gè)體為對(duì)象，忽略家庭對(duì)病人健康行為的推動(dòng)作用，而將SFT應(yīng)用于隨訪對(duì)傳統(tǒng)隨訪模式予以補(bǔ)充[4]，可以使病人獲得家人更多的關(guān)心和支持，家庭生活環(huán)境得到改善，同時(shí)，干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)家庭結(jié)構(gòu)與問(wèn)題進(jìn)行合理化診斷，介入并促使家庭互動(dòng)模式正向發(fā)展，也使家屬對(duì)隨訪服務(wù)的認(rèn)可度提高，對(duì)隨訪更加配合。肖惠敏等[5]發(fā)現(xiàn)通過(guò)護(hù)理人員的積極引導(dǎo)，乳腺癌病人的家庭功能和自尊感均得到提高，而B(niǎo)ird等[6]研究發(fā)現(xiàn)，以家庭為單位開(kāi)展干預(yù)可以提高乳腺癌病人及其家屬對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平。在我國(guó)，病人患病后受傳統(tǒng)思想保護(hù)心理影響，病人本人和家屬很少談及乳腺癌帶來(lái)的一系列問(wèn)題，如“自我形象紊亂引起的自尊心受傷”“夫妻性生活的不和諧”等，而SFT假設(shè)個(gè)人問(wèn)題與家庭的動(dòng)力和組織結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，通過(guò)轉(zhuǎn)換家庭動(dòng)力與家人之間的交流方式，以求達(dá)到病人與家屬相互調(diào)適的目的，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的解決策略達(dá)成一致性，形成良性相處模式，使家庭成員與病人以積極態(tài)度應(yīng)對(duì)乳腺癌帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題，通過(guò)利用共情心理，為病人尋求到更多的家庭支持。此外，有研究顯示：形成多學(xué)科的專業(yè)治療師團(tuán)隊(duì)不僅能夠改善乳腺癌術(shù)后病人的不良情緒，還能引導(dǎo)病人采用積極的應(yīng)對(duì)方式[7-9]。本研究在隨訪服務(wù)中形成了跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，不僅能整合、節(jié)省各項(xiàng)醫(yī)療資源，還能為乳腺癌術(shù)后病人提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體性護(hù)理。

綜上所述，在常規(guī)隨訪工作基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用SFT進(jìn)行家庭隨訪，將乳腺癌術(shù)后病人出現(xiàn)的問(wèn)題放在整個(gè)家庭框架中解決，針對(duì)病人家庭功能變化特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，發(fā)揮家庭的支持作用，可以幫助病人盡快完成乳腺癌術(shù)后過(guò)渡，提高隨訪服務(wù)質(zhì)量和病人乳腺癌術(shù)后相關(guān)知識(shí)掌握情況。