，，

氣管插管是保持病人呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、保證充分供氧、搶救病人生命最有效的方法之一[1]，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人病情較重，經(jīng)口氣管插管較為常見。正確的插管固定是插管成功的保證。臨床上通常使用一次性塑料牙墊支撐插管病人咬合面以防止病人咬扁管道，并協(xié)助固定氣管插管[2]。塑料牙墊固定不良一方面會(huì)引起插管脫出、移位，由此造成的反復(fù)插管會(huì)增加病人機(jī)械性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)性，更有甚者危及生命[3-4]；另一方面，牙墊固定不良還可造成病人耳廓上方、口角、口唇、牙齦、舌等非骨隆突部位壓力性損傷[5]。因放置牙墊固定插管而導(dǎo)致的口腔黏膜壓力性損傷實(shí)為醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷[6]，即為了診斷和治療而有計(jì)劃地使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷，通常完全符合器械的式樣或形狀。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及各種先進(jìn)器械、設(shè)備的廣泛使用，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)[7]。應(yīng)引起臨床護(hù)理人員及護(hù)理管理者高度重視。我科經(jīng)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)和分析,發(fā)現(xiàn)一款外形寬扁形牙墊(為表述方便，在此定義為新型牙墊)對(duì)口腔壓力性損傷的預(yù)防效果優(yōu)于一次性塑料牙墊(定義為普通牙墊)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月—2016年7月在我院ICU行經(jīng)口氣管插管病人作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②帶入經(jīng)口氣管插管病人入ICU前置管時(shí)間≤24 h；③氣管插管后在ICU住院≥24 h；④病人及家屬同意參與該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ①無(wú)牙病人；②口腔黏膜不完整者；③放療或化療病人；④拔除氣管插管后48 h內(nèi)重新置管者；⑤非計(jì)劃拔管者。研究對(duì)象篩選流程：對(duì)在ICU行經(jīng)口氣管插管者，首次置入牙墊固定前由受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員以特定光源檢查口腔各處，符合要求者入組，反之排除 ；帶入氣管插管者，入科2 h內(nèi)進(jìn)行首次口腔護(hù)理，并在置入牙墊固定前由受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員以特定光源檢查口腔各處，符合要求者入組，反之排除。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入132例病人，其中，男94例，女38例，年齡19歲～78歲(47.2歲±12.4歲)。采用隨機(jī)數(shù)字法將符合條件的病人分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組68例，觀察組64例。兩組病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 使用材料

①氣管插管導(dǎo)管:同一廠家生產(chǎn)、同一材質(zhì)的塑料氣管導(dǎo)管；②普通牙墊：同一廠家生產(chǎn)、同一材質(zhì)的塑料(聚乙烯)牙墊；③新型牙墊：同一廠家生產(chǎn)、同一材質(zhì)的、經(jīng)10%增塑的硬質(zhì)聚氯乙烯牙墊。兩種牙墊外形見圖1。

a 普通牙墊 b 新型牙墊

1.2.2 人員培訓(xùn)

①課題組成員組織ICU全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)口腔壓力性損傷相關(guān)知識(shí)，規(guī)范氣管插管固定方法及輪換固定要求、吸痰負(fù)壓控制標(biāo)準(zhǔn)、管道放置等，學(xué)習(xí)完畢進(jìn)行考核；②傷口專科護(hù)士組織培訓(xùn)ICU傷口組成員及N3、N4級(jí)護(hù)士病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、口腔壓力性損傷觀察要點(diǎn)、氣管導(dǎo)管移位分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)及記錄方法。

1.2.3 干預(yù)方法

觀察組選用新型牙墊，對(duì)照組選用普通牙墊。兩組其余干預(yù)方法一致。①粘貼標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管成功后先用膠布將牙墊與插管導(dǎo)管先行粘貼固定，再將大膠布剪成不對(duì)稱“H”形，將“H”長(zhǎng)邊粘貼于病人上唇并向外延伸至面頰部(采用無(wú)張力粘貼法)，“H”短邊粘貼于已固定的牙墊及氣管導(dǎo)管上；②使用呼吸機(jī)者：以呼吸機(jī)支架和/或充氣橡膠手套妥善支撐呼吸機(jī)管路，翻身或體位下滑時(shí)及時(shí)調(diào)整，避免額外壓力作用于氣管導(dǎo)管；③口腔內(nèi)吸痰：吸痰壓力<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸痰時(shí)間<15 s，吸痰時(shí)應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)吸痰管[8]；④口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：每6 h口腔護(hù)理1次[9]，口腔護(hù)理過(guò)程由2名護(hù)士配合進(jìn)行，解除膠布前雙人核對(duì)導(dǎo)管深度并記錄，如有移位請(qǐng)本班N3或N4級(jí)護(hù)士予以確認(rèn)并記錄。解除膠布取出牙墊后由一名護(hù)士采用握筆式固定導(dǎo)管，另一名護(hù)士使用棉球輕柔擦洗口腔各部分?？谇蛔o(hù)理液根據(jù)病人口腔pH值選擇。固定牙墊前雙人再次確認(rèn)導(dǎo)管尖端至門齒距離，并按計(jì)劃更換牙墊位置，位置更換遵循右側(cè)—中間—左側(cè)的順序，牙墊與插管粘貼方法同①；⑤口腔黏膜觀察:每日第一次口腔護(hù)理后未放置牙墊前，由受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員借白光手電筒光源全面觀察口腔內(nèi)黏膜受壓及破損情況，如有黏膜受損，應(yīng)仔細(xì)甄別，測(cè)量受損面積并記錄。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①口腔壓力性損傷發(fā)生情況：因普通壓力性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不適用于口腔黏膜壓力性損傷，故本研究參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的口腔潰瘍分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)做適應(yīng)性調(diào)整后，將口腔黏膜損傷分為0級(jí)～3級(jí)[10]，其中，0級(jí)表示口腔黏膜基本無(wú)異常；1級(jí)表示口腔黏膜有局限性紅斑和/或水腫，未突破基底膜；2級(jí)表示口腔黏膜有1個(gè)或2個(gè)直徑<5 mm的潰瘍；3級(jí)表示口腔黏膜有1個(gè)直徑>5 mm的潰瘍或2個(gè)以上直徑<5 mm的潰瘍。②氣管導(dǎo)管移位情況：無(wú)移位指導(dǎo)管尖端至門齒刻度無(wú)變化；輕度移位指導(dǎo)管尖端至門齒刻度上下移位距離<0.5 cm；中度移位指導(dǎo)管尖端至門齒刻度上下移位距離為0.5 cm～0.8 cm；重度移位指導(dǎo)管尖端至門齒刻度上下移位距離>0.8 cm、脫管或?qū)Ч芟禄枞粋?cè)支氣管[11]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人口腔壓力性損傷發(fā)生情況比較(見表1)

表1 兩組病人口腔壓力性損傷發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組病人氣管導(dǎo)管移位情況(見表2)

表2 兩組病人氣管導(dǎo)管移位情況比較 例(%)

3 討論

3.1 對(duì)經(jīng)口氣管插管病人口腔壓力性損傷研究的必要性

目前臨床護(hù)理人員對(duì)骶尾部、足跟部、枕部、肩胛部、脊柱等骨隆突部發(fā)生的壓力性損傷表現(xiàn)及處理等知識(shí)掌握較為全面，而對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷關(guān)注不足，也未引起足夠重視[12]。因放置牙墊固定插管而導(dǎo)致的口腔黏膜壓力性損傷實(shí)為醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷[6]。有護(hù)理學(xué)者發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷占所有壓力性損傷的34.5%[13]，其中，受氣管插管及固定帶等因素影響[14]，氣管插管病人口腔壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)22.16%[15]。氣管插管及固定帶為口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生的前3位原因之一。本研究將口腔黏膜出現(xiàn)局限性紅斑和/或水腫(未突破基底膜)也納入損傷范疇，故對(duì)照組損傷發(fā)生率較以往文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)高，為44.1%。器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生將直接增加病人痛苦，影響疾病轉(zhuǎn)歸[8]。其中，口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生，易引起口咽部大量細(xì)菌聚集，引發(fā)口臭、真菌感染和口腔潰瘍，進(jìn)而引發(fā)呼吸道感染，影響病人治療和康復(fù)，甚至引起醫(yī)患糾紛[16]，提示臨床護(hù)理人員及護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔壓力性損傷的關(guān)注。2016年壓瘡指南部分更新內(nèi)容明確指出：將醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷及黏膜壓瘡均納入壓瘡范疇進(jìn)行管理，進(jìn)一步給臨床護(hù)理工作人員提出嚴(yán)厲、精細(xì)化要求。

3.2 氣管插管固定器具的使用現(xiàn)狀

目前臨床氣管插管固定多使用一次性塑料(聚乙烯)牙墊，該牙墊質(zhì)地較硬，外形呈直條狀(5.5 cm×1.6 cm)，受力面積小，邊緣銳利，固定時(shí)易發(fā)生移位，引起病人口腔黏膜損傷和疼痛[17]。為克服以上問(wèn)題，護(hù)理學(xué)者對(duì)其進(jìn)行一系列改良：陳育芬[17]在普通牙墊基礎(chǔ)上裹上3層紗布，外層再以3M透明貼膜包裹，用以增加牙墊柔軟度，減低病人口腔黏膜損傷程度；米元元等[18]所屬護(hù)理單元與護(hù)理學(xué)院進(jìn)行聯(lián)合試驗(yàn)，在普通牙墊外包裹美皮康泡沫敷料，以期達(dá)到防水、柔軟、透氣，減少普通牙墊對(duì)口唇及牙齦刺激性，增加氣管插管病人口唇及牙齦舒適度，避免口唇發(fā)生壓力性損傷的目的。但實(shí)際工作中研究者發(fā)現(xiàn)，普通牙墊上的包裹物易被口腔分泌物、痰液等浸濕，導(dǎo)致包裹物污染、脫落，同時(shí)在原牙墊基礎(chǔ)上包裹紗布或泡沫敷料，會(huì)導(dǎo)致牙墊厚度增加，進(jìn)而使牙墊使用病人張口度增加，從而造成下頜關(guān)節(jié)疲勞，口腔分泌物增多[19]。也有研究者使用新型產(chǎn)品替代普通牙墊，如目前臨床較多采用的氣管插管固定器(國(guó)產(chǎn))，其優(yōu)勢(shì)在于以螺絲固定插管，效果牢靠；咬合板寬而扁，能分散壓力，且能有效防止舌頭頂出固定器[20]。但隨著使用次數(shù)逐漸增多及研究程度不斷加深，固定器弊端逐漸顯現(xiàn)。王烈明等[21]研究發(fā)現(xiàn)：氣管插管固定器(國(guó)產(chǎn))螺絲結(jié)構(gòu)易造成氣管導(dǎo)管固定點(diǎn)局限破損，影響通氣；該固定器病人適應(yīng)性差，不能有效滿足口腔護(hù)理方便、快捷的要求；其價(jià)格較昂貴，不適用于短期插管病人[20]。

3.3 新型牙墊的優(yōu)勢(shì)

歐洲壓瘡顧問(wèn)小組(EPUAP)和美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組(NPUAP)聯(lián)合發(fā)布的2014 EPUAP /NPUAP快速參考指南在壓瘡的預(yù)防和治療中，首次明確了醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的概念，就其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，首先提出醫(yī)療器械選擇及匹配的建議，即根據(jù)器械功能，對(duì)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷(B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)正向推薦)，即有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供意見的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供盡可能減少皮膚損傷的醫(yī)療器械，這可能涉及要選擇柔軟度和韌性度均較好的器械[6]。該指南為口腔壓力性損傷的臨床研究指引了方向。我科在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的新型牙墊，其材質(zhì)為經(jīng)10%增塑的硬質(zhì)聚氯乙烯，其在有效支撐導(dǎo)管的同時(shí)具有一定柔韌性；同時(shí)其咬合板較寬，面積約3.8 cm×2.5 cm，能使局部壓力分散，牙墊末端約1 cm處寬度逐漸變窄且向下彎曲約15度角，較好地順應(yīng)了口腔弧度，其邊緣圓鈍，可避免對(duì)上顎的損傷。本研究中觀察組口腔壓力性損傷發(fā)生率為17.2%，較對(duì)照組的44.1%有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，該牙墊能將氣管導(dǎo)管安置于咬合板之間的卡槽內(nèi)，固定較為穩(wěn)妥，牙墊不易被病人頂出，也可避免導(dǎo)管直接壓于舌根部，導(dǎo)致該處黏膜受損。本研究中將導(dǎo)管移位情況作為觀察指標(biāo)，原因在于牙墊的主要作用為固定導(dǎo)管，無(wú)論牙墊外形做何改變均需考量其固定的牢靠度，研究結(jié)果顯示：觀察組導(dǎo)管移位發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究在收集數(shù)據(jù)的過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)：兩組氣管導(dǎo)管偏離度亦不相同。在以后的研究中可針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

綜上所述，使用以10%增塑的、以硬質(zhì)聚氯乙烯為材質(zhì)、外形寬扁、邊緣圓鈍、有弧度的新型牙墊固定經(jīng)口氣管插管，能減少經(jīng)口氣管插管病人口腔壓力性損傷發(fā)生率。