，， ，

護理質(zhì)量是護理管理工作的核心，而護理質(zhì)量評價指標(biāo)則是對護理質(zhì)量的量化測定，是用于評價臨床護理質(zhì)量和支持護理活動的工具[1]。在眾多質(zhì)量評價指標(biāo)中，護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)作為一項原則、程序和評價標(biāo)準(zhǔn)，能夠敏感地反映護理質(zhì)量水平，在護理質(zhì)量評價過程中起著關(guān)鍵性作用[2-3]。為適應(yīng)單病種臨床路徑和延續(xù)性護理服務(wù)發(fā)展需要，?？谱o理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系急需完善[4]。目前，國內(nèi)外在該方面的研究報道較多，涉及科室較廣，包括重癥監(jiān)護室(ICU)、產(chǎn)科、精神科、兒科等[5-9]，但針對神經(jīng)康復(fù)護理的質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究報道較少。為保持神經(jīng)科護理服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性，不斷推進康復(fù)護理質(zhì)量，我院神經(jīng)康復(fù)科建立了神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，并于2017年應(yīng)用于臨床護理工作，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2016年12月通過查閱病歷、電話、隨訪、病房調(diào)查獲得資料的424例神經(jīng)康復(fù)科病人設(shè)為對照組，將2017年3月—2017年8月在神經(jīng)康復(fù)科住院的485例病人設(shè)為試驗組。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎、心、肺衰竭的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

1.2.1.1 成立神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究小組

小組成員共8人，包括主任護師1人，副主任護師1人,主管護師2人,護師4人；學(xué)歷層次為研究生者1人,本科4人,?？?人。小組成員均具有3年以上神經(jīng)康復(fù)護理經(jīng)驗。

1.2.1.2 制訂檢索策略，進行文獻檢索

檢索PubMed、MEDLINE、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫2010年1月—2015年12月發(fā)表的關(guān)于神經(jīng)康復(fù)護理敏感指標(biāo)的文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：會議摘要、信函通知、約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評價為C級的文獻等。

1.2.1.3 初步構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

基于文獻資料，參照國家及省衛(wèi)生健康委員會相關(guān)要求及標(biāo)準(zhǔn)，回顧分析我院神經(jīng)康復(fù)科2014年—2016年存在的護理質(zhì)量問題，結(jié)合神經(jīng)康復(fù)護理實際需求，初步構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，內(nèi)容包括指標(biāo)分級、指標(biāo)名稱、判斷依據(jù)、計算公式、收集方法等。

1.2.1.4 德爾菲專家咨詢法

制訂專家函詢問卷，進行專家咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①在三級醫(yī)院從事臨床護理或護理管理工作10年以上；②具有本科及以上學(xué)歷；③副主任護師及以上職稱；④愿意參加本次咨詢。將專家函詢問卷以郵件方式發(fā)放并回收，采用Likert 5級評分法對指標(biāo)重要性、計算公式合理性、收集方法可行性等內(nèi)容進行評價，同時附修改意見欄。匯總專家意見并進行分析，最終確定神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。

1.2.1.5 神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

最終確定病人滿意度、擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發(fā)生率、墜床或跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、失禁性皮炎發(fā)生率、抗痙攣體位并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂、肩痛、肩手綜合征)發(fā)生率7項作為神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性二級指標(biāo)。其中，為提高擺放抗痙攣體位正確率我科又制訂包括用物準(zhǔn)備齊全、評估需要保持的體位、根據(jù)病情變化指導(dǎo)正確體位擺放、病人及家屬了解操作目的、體位擺放正確、需要體位擺放病人交班、正確指導(dǎo)床上移動技巧、根據(jù)病情每小時1次或每2 h 1次協(xié)助變換體位、患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)關(guān)注到位、患側(cè)下肢及踝足部預(yù)防到位、保持皮膚及床單元清潔干燥平整11項對策。為降低壓瘡發(fā)生率制訂包括壓瘡評分正確、評估頻次正確、根據(jù)病情變化動態(tài)觀察皮膚情況、健康教育到位、護理記錄正確、高危病人放置警示標(biāo)識、根據(jù)病情每小時1次或每2 h 1次協(xié)助變換體位、正確使用移動技巧、根據(jù)需要使用皮膚壓力緩解裝置、根據(jù)需要增加營養(yǎng)攝入、保持皮膚及床單元清潔干燥平整11項對策。為降低墜床或跌倒發(fā)生率制訂包括跌倒/墜床評分正確、根據(jù)病情變化動態(tài)評分、護理記錄正確、健康教育到位、高危病人放置警示標(biāo)識及必要時簽署安全告知書、防滑墊放置到位、環(huán)境安全及移除障礙物、高危病人床護欄使用到位、床、輪椅、便椅等輪子固定在位、保證照明、地面保持干燥及必要時使用防滑警示標(biāo)識、重點病人落實下床活動三慢原則、高危病人留陪人13項對策。為降低誤吸發(fā)生率制訂包括評估病人吞咽障礙程度、評估病人有關(guān)誤吸的危險因素、根據(jù)病人病情評估正確進食體位、根據(jù)病人病情評估病人的進食種類、病人及家屬了解操作目的、根據(jù)病人病情給予正確的進食體位、根據(jù)病人病情提供適宜的進食種類、加強吞咽功能訓(xùn)練、為病人提供適宜進食環(huán)境、保持病人愉快的進餐情緒、給予病人支持和鼓勵性心理護理11項對策。為降低失禁性皮炎發(fā)生率制訂包括評分正確、護理記錄符合要求、高危病人放置警示標(biāo)識、保持皮膚及床單元清潔干燥、根據(jù)病情1 h或2 h更換體位、根據(jù)失禁性皮炎的分級制訂相應(yīng)的護理措施、及時評價7項對策。

1.2.2 神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的應(yīng)用

由研究小組討論制訂監(jiān)控方案，組織敏感性指標(biāo)責(zé)任護士進行指標(biāo)相關(guān)理論知識、監(jiān)測方案及記錄本填寫、數(shù)據(jù)上報等培訓(xùn)；于2017年3月開始利用護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)對病人護理質(zhì)量進行評價，針對病人護理過程中存在的問題，采用柏拉圖分析法進行質(zhì)量改進，改進措施由研究小組共同討論確定，護士長負責(zé)追蹤改進措施的落實情況及改進效果；護士長每周匯總上報的《敏感性指標(biāo)監(jiān)控記錄本》數(shù)據(jù)及電子信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，每月對數(shù)據(jù)進行1次分析、總結(jié)；研究小組成員每季度對《敏感性指標(biāo)監(jiān)控記錄本》數(shù)據(jù)及電子信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)進行總結(jié)，并與2016年同期數(shù)據(jù)進行對比分析。

1.3 評價方法

分別提取試驗組和對照組病人護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)涉及的7項數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行整理分析。其中，病人滿意度采用我科自行設(shè)計的病人滿意度問卷進行調(diào)查，采用模糊評價法進行評價。滿分100分，≤60為不滿意，61分～80分為滿意，81分～100分為非常滿意。擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發(fā)生率、墜床或跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、失禁性皮炎發(fā)生率、抗痙攣體位并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂、肩痛、肩手綜合征)發(fā)生率等通過病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲得。7項監(jiān)測指標(biāo)計算方法分別為:病人滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；擺放抗痙攣體位正確率=正確擺放抗痙攣體位例次/病房內(nèi)需要擺放抗痙攣體位例次×100%；壓瘡發(fā)生率=發(fā)生壓瘡病人例次/同期住院病人例次×100%；墜床或跌倒發(fā)生率=墜床或跌倒發(fā)生例數(shù)/同期住院病人例數(shù)×100%；誤吸發(fā)生率=發(fā)生誤吸病人例數(shù)/存在吞咽功能障礙病人例數(shù)×100%；失禁性皮炎發(fā)生率=發(fā)生皮炎病人例數(shù)/存在失禁的病人例數(shù)×100%；抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生率=抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/需要擺放抗痙攣體位例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)監(jiān)測比較

3 討論

研究組在結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式護理質(zhì)量控制理論基礎(chǔ)上，利用德爾菲法建立了敏感、科學(xué)、實用的神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。最終確定病人滿意度、擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發(fā)生率、墜床或跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率 、失禁性皮炎發(fā)生率、抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生率7項二級指標(biāo)，對兩組病人7項指標(biāo)數(shù)據(jù)進行比較，結(jié)果顯示：試驗組病人對神經(jīng)康復(fù)護理滿意度高于對照組(P<0.05)；且試驗組病人擺放抗痙攣體位正確率高于對照組，壓瘡發(fā)生率、墜床或跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，說明神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的建立不僅能促進神經(jīng)康復(fù)護理服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高病人對護理服務(wù)滿意度，還能提高神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量，促進病人軀體康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。隨著優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵不斷深化，對影響病人安全及護理結(jié)果的專科護理服務(wù)質(zhì)量要求也更加嚴(yán)格[10]。護理質(zhì)量改進和病人安全要以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)[11]，通過建立護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，可以定量反映臨床護理質(zhì)量，在動態(tài)監(jiān)測和評估康復(fù)護理效果的同時對改進效果進行評估[12]。神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)作為神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量管理指標(biāo)，可以直觀反映神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量管理目標(biāo)，使神經(jīng)康復(fù)護理人員對可能影響病人安全的關(guān)鍵指標(biāo)有所了解和重視，從而為其采取前瞻性干預(yù)措施指明方向，使?？谱o理干預(yù)得到有效落實[13]。

總之，在文獻循證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)可以客觀評價護理效果，其對護理服務(wù)滿意度和護理質(zhì)量的持續(xù)改進具有重要意義。