， ，，

盡管造血干細(xì)胞移植和靶向藥物的應(yīng)用可以使急性白血病病人無病生存率延長(zhǎng)，但化療仍是急性白血病主要治療方式。口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是化療常見不良反應(yīng)，會(huì)使病人口、咽部疼痛，進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)狀況變差，影響病人身體、社會(huì)和心理功能，對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[1]。國(guó)內(nèi)外研究顯示：?jiǎn)渭兘邮芑煹牟∪丝谇火つぱ装l(fā)生率為15%～40%，接受造血干細(xì)胞移植的病人口腔黏膜炎發(fā)生率為80%～90%[2-4]?？谇火つぱ壮０l(fā)生在化療后3 d～5 d，7 d～14 d達(dá)到高峰?；熐霸u(píng)估引起口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，化療期間使用口腔護(hù)理方案，能改善病人口腔黏膜狀況，減少病人口腔并發(fā)癥發(fā)生率[5]。本研究采用世界衛(wèi)生組織(WHO)口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量量表核心量表(EORTC QLQ-C303)簡(jiǎn)體中文版等對(duì)急性白血病化療病人進(jìn)行評(píng)估，旨在了解急性白血病化療病人口腔黏膜炎健康教育對(duì)病人的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2016年5月—2017年8月我院血液科60例急性白血病化療病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲～65歲；②初次接受化療；③之前未接受任何有關(guān)口腔黏膜炎的健康教育；④理解溝通能力良好；⑤生活自理；⑥病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出或不能耐受化療；②合并嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙。兩組病人年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住狀態(tài)等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,詳見表1。

表1 兩組病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理和治療，具體內(nèi)容包括在化療期間預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防感染，囑病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤刷牙、漱口，多飲水，避免進(jìn)食過冷、過熱及辛辣刺激性食物。

1.2.1.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)個(gè)人護(hù)理和治療的基礎(chǔ)上給予口腔黏膜炎健康教育。由血液科科研小組成員編制口腔黏膜炎健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括口腔黏膜炎可能發(fā)生的時(shí)間及并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)評(píng)估量表評(píng)估方法、病人口腔自我檢查方法及頻率、口腔護(hù)理方法等?？谇蛔o(hù)理具體方法：病人出現(xiàn)口腔黏膜干燥時(shí)給予唇膏滋潤(rùn)口唇，多飲水，補(bǔ)充水分；鼓勵(lì)病人提高食物咀嚼頻次，咀嚼無糖口香糖或口含糖果，刺激唾液分泌，給予病人唾液生津訓(xùn)練；囑病人使用軟毛牙刷刷牙，每日1次，每次≥90 s，刷牙完畢，將軟毛牙刷放置于空氣中自然干燥；血小板>50×109/L的病人，使用牙線清潔牙齒，每日1次；有活動(dòng)性義齒病人，早晚移除義齒，并使用生理鹽水予以清潔；牙齒清潔完畢，使用15 mL～30 mL生理鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口，時(shí)間≥30 s。干預(yù)開始后先采用視頻方式給予病人健康教育，后利用健康教育手冊(cè)加強(qiáng)病人干預(yù)效果。干預(yù)實(shí)施期間，護(hù)士每日評(píng)估2次病人口腔黏膜狀況?；熼g歇期出院病人需通過電話或家訪進(jìn)行口腔黏膜炎健康教育效果反饋。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①對(duì)比兩組病人化療后第5天、第10天、第15天、第21天口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度。采用WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無變化；I級(jí)為疼痛/紅斑，不影響進(jìn)食；Ⅱ級(jí)為疼痛/紅斑合并潰瘍，可進(jìn)固體食物；Ⅲ級(jí)為疼痛/紅斑合并潰瘍，可進(jìn)流質(zhì)食物；Ⅳ級(jí)為疼痛/紅斑合并潰瘍，無法經(jīng)口進(jìn)食?？谇火つぱ装l(fā)生例數(shù)為口腔黏膜炎分級(jí)為I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)例數(shù)的總和。②對(duì)比兩組病人化療前、化療后第5天、第10天、第15天、第21天口腔問題發(fā)生情況(唾液分泌減少、吞咽困難、味覺惡化)。③對(duì)比兩組病人化療前、化療后第15天(化療癥狀加重時(shí))和第21天(病人接受第2個(gè)療程治療時(shí))EORTC QLQ-C303得分狀況。EORTC QLQ-C303量表已廣泛應(yīng)用于癌癥病人及惡性血液病化療病人生活質(zhì)量評(píng)估[6]，該量表由總體健康、功能障礙和癥狀控制3個(gè)子量表組成，共包括30個(gè)問題，其中總體健康和功能障礙得分越高表明病人生活質(zhì)量越高，癥狀控制得分越高表明病人癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。該量表所有子量表信度良好(Cronbach′s α≥0.70)[7]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度(見表2)

表2 兩組病人口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度 例(%)

2.2 兩組病人口腔問題發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組病人口腔問題發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 兩組病人EORTC QLQ-C303得分狀況(見表4)

表4 兩組病人EORTC QLQ-C303得分狀況 分

3 討論

3.1 口腔黏膜炎健康教育對(duì)急性白血病口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響

口腔護(hù)理的目的是維持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防感染發(fā)生。口腔黏膜炎健康教育通過一系列針對(duì)性的口腔健康宣教活動(dòng)，可以幫助病人建立健康的生活方式和行為習(xí)慣，提高病人自我口腔護(hù)理能力，減少口腔黏膜炎發(fā)生。本研究中試驗(yàn)組病人在常規(guī)個(gè)人護(hù)理和治療基礎(chǔ)上接受口腔黏膜炎健康教育，其口腔黏膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Elting等[8-9]研究結(jié)果一致。同時(shí)試驗(yàn)組病人口腔黏膜炎嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，在化療后第10天、第15天、第21天病人免疫力最低期間，對(duì)照組Ⅲ級(jí)口腔黏膜炎發(fā)生率分別為20.00%、30.00%、23.33%，試驗(yàn)組發(fā)生率均為0%，且研究過程中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組口腔黏膜愈合速度快于對(duì)照組，表明在常規(guī)個(gè)人護(hù)理和治療基礎(chǔ)上對(duì)病人進(jìn)行口腔黏膜炎健康教育可達(dá)到預(yù)防口腔黏膜炎發(fā)生的目的。

3.2 持續(xù)口腔黏膜炎教育能改善口腔問題癥狀

唾液分泌減少、味覺惡化和吞咽困難等口腔問題與口腔黏膜炎有關(guān)， 干預(yù)前，兩組病人在唾液分泌減少、吞咽困難和味覺惡化方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組病人接受口腔黏膜炎健康教育并按照教育內(nèi)容接受護(hù)理后，在化療后第10天唾液分泌減少和味覺惡化發(fā)生人數(shù)與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在第15天人數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，一方面可能是由于損傷的唾液腺和味覺細(xì)胞恢復(fù)需要一定時(shí)間，味覺細(xì)胞的壽命是10 d，10 d后受損的味覺細(xì)胞逐漸死亡，健康的味覺細(xì)胞開始生成，病人味覺功能改善；另一個(gè)方面可能是病人接受健康教育的時(shí)間較短，對(duì)教育內(nèi)容沒有完全執(zhí)行，隨著口腔黏膜炎健康教育的持續(xù)，病人逐漸養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，唾液腺和味覺細(xì)胞功能也逐漸恢復(fù)。 吞咽困難癥狀受唾液分泌減少和味覺惡化影響，在化療后第5天時(shí)仍未得到改善(P>0.05)，但護(hù)理人員在護(hù)理期間根據(jù)病人疼痛評(píng)分及時(shí)給予全身鎮(zhèn)痛和(或)局部止痛、進(jìn)食前止痛以及局部冰敷能緩解口腔疼痛，有利于改善因疼痛引起的吞咽困難?？梢?，持續(xù)的口腔黏膜炎健康教育能改善病人口腔問題，病人健康教育與自我管理策略教育是管理厭食和味覺改變的一項(xiàng)最基本的護(hù)理原則[10]。

3.3 口腔黏膜炎教育對(duì)病人生活質(zhì)量的影響

隨著人們生活水平的提升和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，急性白血病病人生存率提高[11]，病人開始由關(guān)注生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注生活質(zhì)量，生活質(zhì)量成為評(píng)價(jià)醫(yī)療效果的主要指標(biāo)之一[12]。Fall-Dickson等[13-15]研究表明：急性白血病病人受焦慮、抑郁、口腔疼痛、吞咽困難、交流障礙等影響，生活質(zhì)量下降。Brisbois等[16-17]研究表明：味覺惡化引起病人食欲減退，并對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，給病人帶來痛苦。本研究在干預(yù)前后采用EORTC QLQ-C30問卷對(duì)急性白血病化療病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：化療前，兩組病人功能障礙、癥狀控制及總體健康方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在化療后第15天試驗(yàn)組總體健康評(píng)分高于對(duì)照組，在化療后第21天試驗(yàn)組功能障礙評(píng)分和總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。功能障礙和總體健康得分越高，說明病人生活質(zhì)量越好，一般高于10分就有意義。在化療后第21天試驗(yàn)組癥狀控制得分低于對(duì)照組(P<0.05)。癥狀控制得分越低，說明癥狀問題越少，病人生活質(zhì)量越高。在常規(guī)個(gè)人護(hù)理和治療基礎(chǔ)上接受口腔黏膜炎健康教育的病人功能狀態(tài)較好，健康問題較少，可能是由于口腔黏膜炎健康教育主要培養(yǎng)病人自我口腔照護(hù)意識(shí)及管理能力，鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與，充分發(fā)揮了病人主觀能動(dòng)性，使病人自覺養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，減輕并發(fā)癥從而提升生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

急性白血病病人化療過程中,在常規(guī)個(gè)人護(hù)理和治療基礎(chǔ)上對(duì)病人進(jìn)行口腔黏膜炎健康教育及咨詢，可有效減少口腔黏膜炎發(fā)生率，減輕疾病嚴(yán)重程度，減少口腔問題發(fā)生情況，提高病人生活質(zhì)量。