，，， ，

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》指出要“增加注冊護(hù)士總量，提高整體素質(zhì)，全面推進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展”[1]。推進(jìn)此項(xiàng)工作一方面要增加護(hù)理人員數(shù)量，另一方面要減少護(hù)士離職率，提高護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同。職業(yè)認(rèn)同的核心是對職業(yè)的感知與體驗(yàn)[2]。臨床見習(xí)護(hù)生首次接觸臨床環(huán)境，見習(xí)期間經(jīng)歷的關(guān)鍵事件對其職業(yè)情感、職業(yè)認(rèn)知及職業(yè)認(rèn)同會產(chǎn)生巨大影響。關(guān)鍵事件技術(shù)(critical incident technique,CIT)在1954年由Flanagan首次提出[3]，它指研究者通過對受訪者講述的關(guān)鍵事件進(jìn)行內(nèi)容分析，尋求導(dǎo)致關(guān)鍵事件發(fā)生的深層次原因。該技術(shù)屬于內(nèi)容分析法范疇，其用于分析的關(guān)鍵事件是被訪者所提供的“故事”“經(jīng)歷”和“事件描述”。關(guān)鍵事件技術(shù)在國外醫(yī)學(xué)教育及臨床工作領(lǐng)域應(yīng)用較廣[4]，但國內(nèi)應(yīng)用多集中于實(shí)習(xí)教師專業(yè)成長及教育評價相關(guān)研究[5]。本研究嘗試從關(guān)鍵事件視角挖掘本科護(hù)生見習(xí)期間職業(yè)認(rèn)同影響因素，旨在為改進(jìn)護(hù)理理論及實(shí)踐教學(xué)方法、提高護(hù)生職業(yè)認(rèn)同提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 職業(yè)認(rèn)同調(diào)查對象

整群抽取河南省某高校675名2014級護(hù)理本科生進(jìn)行職業(yè)認(rèn)同問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與學(xué)校統(tǒng)一安排的臨床集中見習(xí)；②知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因退出臨床見習(xí)。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共發(fā)放問卷650份，回收有效問卷566份，有效回收率為87.1%。

1.1.2 關(guān)鍵事件調(diào)查對象

根據(jù)Twelker在《關(guān)鍵事件技術(shù)的實(shí)施手冊》中描述的“關(guān)鍵事件收集數(shù)量控制在100件左右最佳[6]”理論，將河南省某高校2014級護(hù)理專業(yè)16個小班編號，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)整群抽樣，抽取1個小班44名護(hù)生作為關(guān)鍵事件調(diào)查對象。共發(fā)放關(guān)鍵事件開放性問卷44份，回收44份，其中有效問卷40份，有效回收率為90.9%。

1.2 調(diào)查方法

護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床見習(xí)結(jié)束后(2017年9月—2017年10月)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用一般資料調(diào)查問卷、護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表、教師支持量表進(jìn)行護(hù)生職業(yè)認(rèn)同調(diào)查，采用見習(xí)期關(guān)鍵事件開放性問卷進(jìn)行關(guān)鍵事件調(diào)查。調(diào)查前需向調(diào)查對象解釋本次調(diào)查的目的及意義，征得同意后以不記名方式開始一對一調(diào)查。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回。

1.3 調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查問卷：內(nèi)容包括性別、是否為獨(dú)生子女、有無兼職經(jīng)歷、有無住院經(jīng)歷、是否有家人從事醫(yī)護(hù)工作等。②護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表：包括職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)、社會比較與自我反思、職業(yè)選擇自主性、社會說服5個維度，共17個條目，每個條目采取Likert 5級評分，分?jǐn)?shù)越高，表明職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)[7]。③教師支持量表：包括給護(hù)生灌輸自信、支持性學(xué)習(xí)氛圍、認(rèn)同專業(yè)意義、控制及靈活性、尊重與分享5個維度，共31個條目。每個條目采取Likert 6級評分，分?jǐn)?shù)越高，表明護(hù)生感知的支持程度越強(qiáng)[8]。④見習(xí)期關(guān)鍵事件開放性問卷：根據(jù)關(guān)鍵事件技術(shù)的6個步驟(描述、感受、評價、分析、結(jié)論、行為計(jì)劃)，參照Gibbs反應(yīng)模型[9]，以護(hù)生熟悉的場景為導(dǎo)向設(shè)計(jì)11個開放性問題，對隨機(jī)整群抽樣的44名護(hù)生進(jìn)行開放性問題調(diào)查。具體步驟為：請護(hù)生仔細(xì)回想臨床見習(xí)中對他/她職業(yè)認(rèn)同發(fā)揮重要作用或產(chǎn)生重大影響的事件，選取其中3件，對該事件發(fā)生的時間、涉及人員、場景、當(dāng)時的感受及對職業(yè)認(rèn)同的思考進(jìn)行詳細(xì)描述。具體提問提綱包括11個問題：①請您詳細(xì)描述這件事情是在什么情況下發(fā)生的。②事情發(fā)生時都有誰參與了？③當(dāng)時您做了什么？④相關(guān)人員是如何處理事件的？⑤這件事處理的結(jié)果是什么？⑥您認(rèn)為導(dǎo)致這件事的原因是什么？⑦從職業(yè)認(rèn)同角度來看，您有什么樣的感受、體驗(yàn)和認(rèn)識？⑧這件事對您的職業(yè)認(rèn)同有什么影響，您會如何看待這種影響？⑨事情發(fā)生后,您希望得到哪些方面的支持和幫助？⑩您過往的哪些經(jīng)歷對這件事情的處理有幫助？若同類事件再次發(fā)生您會持什么樣的心態(tài)去應(yīng)對，您想從哪些方面得到預(yù)防性支持？對收集到的關(guān)鍵事件，進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)主題分析，深入閱讀、分析、歸類，最終提煉出有重要影響的關(guān)鍵事件主題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生一般資料(見表1)

表1 護(hù)生一般資料

2.2 臨床見習(xí)前后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分比較(見表2)

表2 臨床見習(xí)前后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分比較 分

2.3 臨床見習(xí)期間護(hù)生感知到的教師支持得分(見表3)

表3 臨床見習(xí)期間護(hù)生感知到的教師支持得分(n=566) 分

2.4 臨床見習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分與感知到的教師支持總分相關(guān)性分析

將見習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分與護(hù)生感知到的教師支持總分進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：r=0.054，P<0.05。

2.5 影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的關(guān)鍵事件分析

共收集關(guān)鍵事件102件?？偨Y(jié)得出影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的關(guān)鍵事件分為正性和負(fù)性兩大類，7個主題。按照不同主題關(guān)鍵事件的發(fā)生頻率排序，由高到低分別為醫(yī)患關(guān)系、臨床老師帶教及示范、護(hù)理技能操作、專業(yè)成長發(fā)展、醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)療差錯的處理、突發(fā)緊急事件，詳見圖1。

3 討論

3.1 護(hù)生臨床見習(xí)前后職業(yè)認(rèn)同發(fā)生變化

研究結(jié)果顯示：臨床見習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分高于見習(xí)前，除留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)、社會說服兩個維度得分變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余3個維度(職業(yè)自我概念、社會比較與自我反思、職業(yè)選擇自主性)得分均有所提高(P<0.05)。這可能與護(hù)生見習(xí)時間較短，還未完全融入護(hù)士工作環(huán)境，未能感知到職業(yè)獲益及離職風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[10]。見習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分高于見習(xí)前，說明見習(xí)期發(fā)生的關(guān)鍵事件總體來說對護(hù)生產(chǎn)生了積極影響。護(hù)生職業(yè)自我概念、社會比較與自我反思及擇業(yè)選擇自主性得到正性強(qiáng)化，提示護(hù)理教育者及管理者應(yīng)充分把握護(hù)生集中見習(xí)時機(jī)，提高護(hù)生職業(yè)認(rèn)同。

3.2 臨床見習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分同教師支持總分呈正相關(guān)

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：臨床見習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同與護(hù)生感知到的教師支持呈正相關(guān)關(guān)系，說明護(hù)生感知到的教師支持是影響其職業(yè)認(rèn)同的重要因素，與劉詩卉等[11]研究結(jié)果相一致。帶教老師在示范和帶教過程中通過知識、技能及職業(yè)情感引導(dǎo)，可以使護(hù)生的職業(yè)價值和認(rèn)知得到內(nèi)化；帶教期間老師尊重護(hù)生，為護(hù)生提供支持性的學(xué)習(xí)氛圍，可以使護(hù)生在接觸臨床實(shí)踐初期對護(hù)理職業(yè)產(chǎn)生積極認(rèn)知，但須重視帶教模式及帶教資格對護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的影響。

3.3 臨床見習(xí)期經(jīng)歷關(guān)鍵事件對護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的影響

采用關(guān)鍵事件技術(shù)讓見習(xí)護(hù)生回憶見習(xí)過程中對職業(yè)認(rèn)同影響最大的事件，深入探討事件背后的職業(yè)體驗(yàn)及認(rèn)同變化。通過對護(hù)生經(jīng)歷的關(guān)鍵事件進(jìn)行篩選，將影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)同事件分為正性和負(fù)性兩大類，并對其進(jìn)行主題提煉得出醫(yī)患關(guān)系、臨床老師帶教示范、護(hù)理技能操作、專業(yè)成長及發(fā)展、醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)療差錯的處理、突發(fā)緊急事件7個主題。在對資料的分析整理過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生見習(xí)期間初次接觸臨床，缺乏溝通技巧，很難與病人建立信任關(guān)系，帶教老師應(yīng)在帶教過程中正確示范技術(shù)操作，以積極的工作態(tài)度引導(dǎo)護(hù)生，為其提供針對性的支持和幫助，從而提高其參與臨床實(shí)踐的積極性。對于管理者而言，應(yīng)明確護(hù)生見習(xí)計(jì)劃，合理安排老師的帶教任務(wù)，避免因帶教任務(wù)過重出現(xiàn)只帶不教的情況。在護(hù)生專業(yè)發(fā)展引導(dǎo)方面，帶教護(hù)士應(yīng)用專業(yè)知識理論和技能影響護(hù)生對護(hù)理職業(yè)發(fā)展的認(rèn)知，鼓勵和認(rèn)可護(hù)生進(jìn)一步深造的想法，同時讓護(hù)生意識到基礎(chǔ)護(hù)理等日常工作雖然繁重瑣碎，但對病人疾病恢復(fù)具有重要意義，護(hù)生應(yīng)在做好基礎(chǔ)護(hù)理工作的同時開闊視野，把新理論和新技術(shù)引入臨床，創(chuàng)新工作方式、方法，減輕工作負(fù)擔(dān)，提高對護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感。應(yīng)密切醫(yī)護(hù)合作，避免出現(xiàn)醫(yī)護(hù)間相互推諉的情況，導(dǎo)致護(hù)生角色認(rèn)知混亂。需努力減少醫(yī)源性傷害對護(hù)生的影響，提高護(hù)生從業(yè)安全感。在護(hù)生面對醫(yī)療差錯和突發(fā)事件出現(xiàn)挫敗感和無助感時，應(yīng)增加與護(hù)生的交流，及時予以開導(dǎo)[12]。

關(guān)鍵事件資料分析過程中發(fā)現(xiàn)，除臨床帶教老師及見習(xí)環(huán)境外，護(hù)生對學(xué)校老師也有期望，如希望學(xué)校教育管理者針對不同年級和學(xué)歷層次的見習(xí)生提出規(guī)范的見習(xí)要求和完善的見習(xí)計(jì)劃；學(xué)校老師尤其是任課老師盡可能將帶教計(jì)劃與臨床老師對接，把見習(xí)任務(wù)發(fā)展為常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，以減少護(hù)生初入臨床的陌生感；見習(xí)結(jié)束后，臨床老師、學(xué)校老師、臨床見習(xí)護(hù)生3方共同反思見習(xí)過程中存在的問題，最終達(dá)到臨床老師帶教能力提升、課程設(shè)置更為合理、護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感

增強(qiáng)的三方共贏。