陳玉先

（冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河北 邢臺 054000）

0 引言

竇性心動過緩是一種竇性心律頻率低于每分鐘60次的心律失常[1]，竇性心動過緩在臨床上較為多見，亦可見于健康正常人，尤其是運(yùn)動員，一般無癥狀，但少數(shù)有不同程度的頭暈、胸悶、心悸、睡眠中憋醒史等癥狀，因此擇期手術(shù)患者術(shù)前常需要對竇性心動過緩的性質(zhì)進(jìn)行判斷，對保證患者手術(shù)的順利進(jìn)行有著非常重要的價(jià)值，阿托品試驗(yàn)是一種竇房結(jié)功能的輔助診斷試驗(yàn)，主要用于鑒別迷走神經(jīng)張力增高或竇房結(jié)功能障礙所致的竇性心動過緩。為了解阿托品試驗(yàn)結(jié)果與患者不同年齡段相關(guān)性，將我院2013.7-2016.9接診的阿托品試驗(yàn)患者121例，常規(guī)心電圖檢查竇性心動過緩，術(shù)前行阿托品試驗(yàn)以排除竇房結(jié)功能障礙，分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料

121例患者中，男性69例，女性52例，年齡16-84歲，平均年齡57歲，陽性患者64例，陽性率占52.9%；入選標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)心電圖提示竇性心動過緩且試驗(yàn)前心率仍＜60次／分，除外標(biāo)準(zhǔn)：(1)已明確有較重器質(zhì)性心臟病患者；(2)已確診的顱內(nèi)壓增高疾病患者；(3)甲狀腺功能明顯異常者；(4)使用各種減慢心率藥物等引起的竇性心動過緩者；(5)阿托品禁忌癥患者。

1.2 方法

1.2.1 阿托品試驗(yàn)方法

常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖再次確定心率＜60次／分，抽取阿托品0.02mg/kg，最高不超過2mg，不加稀釋，靜脈注射。于注藥后即刻、1、3、5、10、15、20min各描記肢導(dǎo)心電圖，計(jì)算心率，并觀察有無其它變化。

1.2.2 分組

根據(jù)不同年齡段的患者劃分為①組＜40歲11例，40歲≤②組≤59歲50例，③組≥60歲60例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

注射阿托品后最大竇性心率仍＜90bpm，為陽性，發(fā)作心律失常及其它問題提示可疑陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用SPSS l9.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用行×列表資料χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

121例患者,陽性患者64例,占52.9%；陰性57例，占47.1%。其中①組＜40歲11例，陽性1例，陽性率9.09%；40≤②組≤59歲50例，24例陽性，陽性率48%；③組≥60歲60例，39例陽性；陽性率65%；男組69例，32例陽性，陽性率46.38%，①組＜40歲10例，陽性1例，陽性率10%；40≤②組≤59歲23例，陽性11例，陽性率47.82%；③組≥60歲36例，陽性20例，陽性率55.56%；女組52例，陽性32例，陽性率61.54%；①組＜40歲1例，陽性0例，陽性率0%；40≤②組≤59歲27例，陽性13例，陽性率48.15%；③組≥60歲24例，陽性19例，陽性率79.16%；陽性率結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段組對阿托品試驗(yàn)結(jié)果影響不同。其中①組＜40歲，阿托品試驗(yàn)陽性率較低9.09%；40≤②組≤59歲阿托品試驗(yàn)陽性率明顯增大為48%；③組≥60歲陽性率已增至65%。不同年齡階段阿托品試驗(yàn)陽性率隨年齡增長而增高，與本人既往研究相符[2]。影響阿托品試驗(yàn)結(jié)果的年齡性別特征一文中，證實(shí)阿托品試驗(yàn)結(jié)果與年齡性別有關(guān)。男組中①組＜40歲，陽性率10%，與總數(shù)陽性率接近，而女組＜40歲為0；男組中40≤②組≤59歲，陽性率47.82%，女組為48.15%，二組均與總數(shù)相關(guān)年齡段陽性率接近；男組中≥60歲，陽性率55.56%；女組同年齡段陽性率：79.16%；明顯高于平均的65%，而男組同年齡段組低于平均陽性率65%。

表1 阿托品試驗(yàn)結(jié)果與不同年齡段組間比較

阿托品試驗(yàn)是通過給竇性心動過緩患者注射一定劑量的阿托品，以解除副交感神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制作用，加快心率，用以檢測竇房結(jié)本身是否發(fā)生器質(zhì)性病變。試驗(yàn)陰性，常提示竇性心動過緩為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致；陽性，考慮竇房結(jié)功能不良，有患病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)的可能。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變引起的起搏功能或激動傳導(dǎo)障礙的一系列的心律失常，如：持續(xù)嚴(yán)重的竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、心動過緩心動過速綜合征[3]。緩慢性心律失常是以心率減慢為特征的疾病，美國心臟病協(xié)會規(guī)定成人心率低于60次，即為緩慢性心律失常，臨床常見的類型為病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等[4]。

SSS多由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、退行性變、特發(fā)性硬化、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病、外傷、外科手術(shù)損傷、高血壓病等引起。少數(shù)為家族性或特發(fā)性病例，偶見患者在少兒時(shí)期便表現(xiàn)為病竇，而未發(fā)現(xiàn)任何心臟異常[5]，極少數(shù)由系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及竇房結(jié)功能引起[6]。

本研究121例患者，陽性患者64例，占52.9%；陰性57例，占47.1%。其中①組＜40歲11例，陽性1例，陽性率9.09%；40≤②組≤59歲50例，24例陽性，陽性率48%；③組≥60歲60例，39例陽性；陽性率65%；三組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與上述觀點(diǎn)相符。從本組資料看，阿托品試驗(yàn)陽性率隨①、②、③組年齡段增高而上升，符合本人的既往研究，60歲以上的老年人較易存在竇房結(jié)功能低下的問題，是SSS的好發(fā)人群。

竇房結(jié)的血液供應(yīng)約58%由右冠狀動脈近端提供，而左冠狀動脈回旋支近端約占28%，竇房結(jié)動脈發(fā)自右冠狀動脈近端，為唯一向竇房結(jié)供血的動脈，它貫穿竇房結(jié)中央，竇房結(jié)P細(xì)胞通過結(jié)締組織附著于竇房結(jié)動脈上，竇房結(jié)功能因此極易受到缺血影響，而冠心病又是中老年人的常見病和多發(fā)病；急性心肌梗死時(shí)特別是下、后壁梗死時(shí)，會有半數(shù)以上患者發(fā)生心動過緩。由慢性冠狀動脈供血不足引起的，多表現(xiàn)為疾病進(jìn)程進(jìn)行性加重，致一些患者被植入永久起搏器[7]。經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)的冠心病患者，根據(jù)發(fā)病年齡分為早早發(fā)組（≤45歲）、早發(fā)組（男性：46-55歲；女性：46-65歲）和遲發(fā)組（男性＞55歲，女性＞65歲），冠心病的發(fā)病率分別為11.09%，41.50%，47.41%[8]。而早早發(fā)組、早發(fā)組、遲發(fā)組年齡分別與本研究①組、②組、③組年齡段接近。本研究①組＜40歲11例，陽性1例，陽性率9.09%；40歲前冠心病患病率低，有報(bào)道40歲以后開始增多，每10歲約增加1倍，同時(shí)40歲后竇房結(jié)內(nèi)的細(xì)胞會隨著年齡的遞增而出現(xiàn)退行性變。所以竇房結(jié)的增齡性退行性變可能是老年人SSS及老年人阿托品試驗(yàn)陽性率高的主要原因之一。陳玉先[9]報(bào)道至少有一支冠脈閉塞患者非Q波組，平均年齡62.90歲，Q波組，平均年齡59.37歲；與本研究③組≥60歲陽性率明顯增高相符。老年人心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中起搏細(xì)胞和傳導(dǎo)細(xì)胞，隨著年齡增長以彈力，網(wǎng)狀和膠原纖維組織增加而取代，以及脂肪浸潤和鈣化；病變范圍及程度為傳導(dǎo)系統(tǒng)中的部分或全部。這是老年人SSS的病理基礎(chǔ)。主要為竇房結(jié)P細(xì)胞及其周圍纖維的病變。如累及心房或房室交界區(qū)即為雙結(jié)病變。多見于：①冠心?。憾谛牟〉陌l(fā)生發(fā)展與年齡有關(guān)。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)部分冠脈粥樣硬化的SSS患者竇房結(jié)動脈無病變，SSS在臨床經(jīng)研究者證實(shí)伴冠心病者不超過25%，心梗時(shí)除急性下壁和側(cè)壁梗死可發(fā)生SSS，其它的少見且多呈暫時(shí)性表現(xiàn)；當(dāng)然冠心病還有其危險(xiǎn)因素如：（1）高血壓；（2）糖尿?。唬?）超重等因素。

另外③組≥60歲老年人最常見的基本疾病是隨年齡增長的竇房結(jié)及周圍組織退行性變化所致；心肌炎和心肌病，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎，原發(fā)性心肌病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；外傷，手術(shù)等引起竇房結(jié)供血不足時(shí)致竇房結(jié)功能障礙；高血壓病、甲亢、先心病、風(fēng)心病，藥物中毒，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、洋地黃類，β-腎上腺素能阻滯藥，鈣通道拮抗藥，抗心律失常藥物等致竇房結(jié)功能損害。臨床上引起SSS的病因較多。40歲后竇房結(jié)內(nèi)的細(xì)胞會隨著年齡的遞增而逐漸出現(xiàn)退行性變。針對女組③組≥60歲，陽性率明顯增高，陽性率79.16%，遠(yuǎn)高于男組③組≥60歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本人既往研究至少有一支冠脈閉塞的患者中Q波組發(fā)病年齡女性較男性晚9.07歲，非Q波組女性較男性晚5.36歲；劉海偉等[10]報(bào)道女性確診冠心病的平均年齡較男性5歲；呂磊和吳天源[11]報(bào)道心梗患者發(fā)病年齡女性較男性晚7年。③組≥60歲，女組陽性率79.16%，間接因素可能與女性體內(nèi)雌激素逐漸減少缺乏保護(hù)作用致冠心病發(fā)病率高有關(guān)。

綜上，①組＜40歲，阿托品試驗(yàn)陽性率低，40≤②組≤59歲，陽性率逐漸增長，③組≥60歲，陽性率明顯增高，尤其為女組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托品試驗(yàn)結(jié)果不同年齡階段陽性率隨年齡增長而增高，大于60歲女性陽性率明顯增高。對早期發(fā)現(xiàn)SSS，及時(shí)治療，預(yù)防心源性猝死的發(fā)生，有重要意義。對于≥60歲老年人發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩時(shí)應(yīng)更要警惕是否存在SSS，尤其女性患者，應(yīng)進(jìn)一步做阿托品試驗(yàn)、動態(tài)心電圖檢查予以排除。對明確診斷為SSS，卻無臨床癥狀患者，密切隨訪；對于擇期手術(shù)患者，尤其是≥60歲女組，更易發(fā)生心血管事件。結(jié)合臨床考慮安裝心臟臨時(shí)起搏器來保證醫(yī)療安全。對已有明顯臨床癥狀的患者可安裝永久性起搏器以改善生活質(zhì)量及預(yù)防心源性猝死的發(fā)生。