尹 哲， 陳 玲， 曹 艷， 平 榮， 張翠萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)1護理學(xué)院， 2第三臨床醫(yī)學(xué)院， 烏魯木齊 830011)

隨著我國《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的頒布與實施，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)被更廣泛的應(yīng)用于腫瘤化療的患者[1-2]。充分識別和評估腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置期間的風(fēng)險因素是保障PICC導(dǎo)管安全留置的重要前提。如何早期識別腫瘤化療患者PICC帶管期間的危險因素，采取相應(yīng)干預(yù)措施從而降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者帶管期間安全，成為亟待解決的問題。FMEA(失效模式與效應(yīng)分析)是一種前瞻性的預(yù)防措施工具，用來找到能夠避免或減少潛在失效發(fā)生的措施，并且能夠相對容易且低成本地對措施過程進行修改，進而減輕事后修改的危機[3]。本研究將FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理之中，以系統(tǒng)論為基礎(chǔ)，識別風(fēng)險因素，控制風(fēng)險轉(zhuǎn)化，降低風(fēng)險事故的發(fā)生，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1-6月在新疆某腫瘤專科醫(yī)院接受化療并行PICC置管的患者。納入標準：(1)病理診斷為惡性腫瘤擬行首次化療的；(2)年齡≥18歲；(3)調(diào)查對象本人或家屬知情同意；(4)無精神疾病及認知障礙；(5)初次置管患者。排除標準：(1)良性腫瘤患者；(2)已發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥的；(3)拒絕參加本次研究的。共納入428例患者作為研究對象，填寫知情同意書。其中男性136例，女性292例；年齡26～73歲，平均年齡(48.21±5.56)歲；其中乳腺癌216例，胃癌57例，肺癌21例，卵巢癌25例，直腸癌36例，食管癌26例，結(jié)腸癌47例；采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為試驗組(214例)和對照組(214例)，2組在年齡、性別、受教育程度上均衡可比。

1.2方法2組均選用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(4Fr)，B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置管。對照組采用常規(guī)護理方法管理；試驗組采用FMEA改進后的護理方法管理。隨訪6個月后，統(tǒng)計2組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃性拔管率及患者滿意度，比較2組之間的差異，評價腫瘤患者PICC風(fēng)險管理中采用FMEA改進管理流程的效果。試驗組具體操作步驟如下：

1.2.1 成立FMEA項目小組 成立腫瘤患者PICC風(fēng)險管理FMEA項目小組，小組成員包括PICC置管專家(具有3年以上PICC置管經(jīng)驗并取得中華護理學(xué)會PICC資質(zhì)認證)9人，PICC專職維護小組(具有10年以上臨床護理經(jīng)驗并取得PICC相關(guān)培訓(xùn)資質(zhì))3人，PICC多學(xué)科團隊(B超、影像、檢驗和臨床專家)6人。對相關(guān)人員進行PICC風(fēng)險管理及FMEA相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.2.2 列出失效模式排列優(yōu)先順序 小組采用腦力激蕩法從人、機、料、法、環(huán)方面，制定腫瘤患者風(fēng)險管理失效模式調(diào)查表；列出管理流程每個階段的異?，F(xiàn)象或不良現(xiàn)象(即失效模式)；分析失效模式的根本原因；小組成員根據(jù)失效模式調(diào)查表對各環(huán)節(jié)嚴重度(S)、發(fā)生頻度(O)和探測度(D)評分，計算三者的乘積(S×O×D)即優(yōu)先風(fēng)險系數(shù)(risk priority number RPN)(表1)。

1.2.3 制定改善方案優(yōu)化流程 根據(jù)RPN分值對失效模式進行排序，RPN分值越高的越需要改善。本研究針對RPN分值排序前4位，進行重建和優(yōu)化流程(表2)，將重建和優(yōu)化的流程制作成標準化操作流程作業(yè)書(SOP)，并組織保障實施。

1.2.4 效果評價 研究者通過電話隨訪及現(xiàn)場調(diào)查的方式采集信息。根據(jù)專家函詢結(jié)果形成的腫瘤患者對PICC維護服務(wù)滿意度調(diào)查表，從環(huán)境與安全、專業(yè)技能與責(zé)任心、關(guān)懷與支持、尊重與隱私、健康教育和出院指導(dǎo)6個維度進行信息采集，采用現(xiàn)場發(fā)放，現(xiàn)場回收的方式收集問卷。動態(tài)掌握患者PICC留置期間的并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃拔管率和患者滿意度的情況。

表1 腫瘤患者PICC風(fēng)險管理失效模式分析

表2 腫瘤患者PICC風(fēng)險管理失效模式的改進措施

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。2組間均數(shù)差異性比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組PICC并發(fā)癥發(fā)生率比較2組靜脈炎、局部皮膚反應(yīng)、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 2組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況/例(%)

2.22組非計劃拔管率比較試驗組非計劃拔管率為4.67%(10/214)，對照組非計劃拔管率為14.02%(30/214),2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.824，P=0.016)。

2.32組患者滿意度比較將“滿意”和“較滿意”納入滿意度統(tǒng)計，試驗組滿意度為95.33%(204/214),對照組為87.85%(188/214)，2組滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.097，P<0.001)(表4)。

表4 2組患者滿意度比較/例

3 討論

3.1FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理有利于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有研究顯示[4-5]，PICC并發(fā)癥可發(fā)生于從置管開始至導(dǎo)管拔除的全過程。唐英等[6]研究結(jié)果提示，新疆地區(qū)的靜脈治療專業(yè)化需要進一步制定相應(yīng)對策。本研究將FMEA應(yīng)用在腫瘤患者PICC風(fēng)險管理中，應(yīng)用FMEA對PICC置管前、置管操作過程、置管后維護能力及患者健康教育的全過程進行早期風(fēng)險識別，通過RPN分值排序，根據(jù)“二八法則”針對前4位的管理失效模式重建流程。排序前四位失效模式分別為不當/無法維護、未及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、健康教育效果不理想和患者自我管理能力不足，這與賴麗君等[7]、吳紅娟等[8]關(guān)于PICC帶管期間的影響因素研究結(jié)果一致。針對這一主要失效模式，F(xiàn)MEA項目小組分析原因，制定對策。依托自治區(qū)腫瘤?？谱o士培訓(xùn)基地這一平臺，將PICC維護列為結(jié)業(yè)考核項目之一，并在新疆護理學(xué)會靜脈治療專業(yè)委員會的大力支持下，構(gòu)建了以首府醫(yī)院為中心輻射各地州的PICC維護網(wǎng)絡(luò)，同時為新疆各地州培養(yǎng)腫瘤?？谱o士、PICC維護人員200余人，使地州患者導(dǎo)管留置期間可就近在居住地維護點由專業(yè)人員進行維護護理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者的安全得以保障。

3.2FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理有利于降低非計劃拔管率降低護理風(fēng)險，提高護理安全進而保證患者安全是當前護理研究和護理實踐的重要課題[9]。充分識別和評估腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置期間的風(fēng)險因素是保障PICC導(dǎo)管安全留置的重要前提[10]。本研究中，為了實現(xiàn)降低PICC非計劃拔管率的研究目標，研究小組成員采用多學(xué)科的形式，對非計劃拔管展開分析。發(fā)現(xiàn)患者居住地?zé)o法維護或不當維護是導(dǎo)致PICC非計劃拔管的主要原因。鄭艷等[11]研究指出患者自我管理能力和接受健康教育也是PICC安全留置的影響因素。本研究針對發(fā)生失效模式的原因制定相應(yīng)的改善措施，包括：(1)基于自治區(qū)腫瘤?？谱o士培訓(xùn)基地，構(gòu)建以首府為中心，輻射13個地州的維護網(wǎng)絡(luò)；加強腫瘤專科護理人才培養(yǎng)，增強后續(xù)維護能力。(2)加強PICC置管及維護規(guī)范操作及相關(guān)知識的培訓(xùn)，定期考核。(3)準確把握健康教育時機，開展形式多樣的健康教育，及時評價教育效果，持續(xù)改進健康教育質(zhì)量。(4)開展“三方”聯(lián)動管理模式，鼓勵家屬積極參與管理，建立隨訪制度并保證強力實施，保護患者安全。通過以上改進措施和規(guī)范的實施，本研究試驗組非計劃拔管率為4.67%，與對照組非計劃拔管率(14.02%)相比，顯著下降。

3.3FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理有利于提高患者滿意度本研究結(jié)果顯示試驗組滿意度 (95.33%)顯著高于對照組滿意度(87.85%)。FMEA模式匯集了團隊的經(jīng)驗和智慧，運用FMEA的理念，制定控制方案，如規(guī)范PICC置管及維護流程，明確各個流程的目標，建立健全PICC風(fēng)險管理控制方案，針對風(fēng)險因素不斷調(diào)整制度、措施，使PICC風(fēng)險管理系統(tǒng)不斷完善并得到持續(xù)改進，提高了患者滿意度。

FMEA是一種前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性的預(yù)防措施工具，將FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理，能夠幫助護理人員科學(xué)應(yīng)對PICC管理過程當中可能出現(xiàn)的風(fēng)險事故，并對其有充分的預(yù)見性，采取預(yù)防措施，有效降低并發(fā)癥及非計劃拔管率[12-14]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA模式能有效識別腫瘤患者PICC風(fēng)險管理過程中潛在的風(fēng)險因素并進行改進，有效提高了組織的控制能力和水平，完善了PICC風(fēng)險管理體系,降低了腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃拔管率,提高了患者滿意度,為腫瘤患者PICC風(fēng)險管理提供科學(xué)的決策基礎(chǔ)。