馬 紅， 楊惠琴， 李 冬， 同立宏

(1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院感染管理科， 烏魯木齊 830000； 2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科, 烏魯木齊 830000,3云陽(yáng)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科， 重慶市 云陽(yáng) 404500)

隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是由Davison等[1]提出的一個(gè)臨床病理獨(dú)立疾病。2002 ATS/ERS發(fā)布的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)分類共識(shí)中明確將COP或特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(iBOOP)歸入IIP中，并建議用COP作為疾病的診斷，COP在IIP中的發(fā)病率居第三位，其發(fā)病率為1.10/10萬，在臨床上比較少見。且本病的影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣，缺乏特異性，診斷常與其他疾病混淆，增加了臨床的漏診、誤診率。因此，本病的確診必須遵循“臨床-影像-病理診斷”的原則，并排外任何已知的或相關(guān)的疾病。經(jīng)皮肺組織活檢或經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢對(duì)診斷COP有較高的價(jià)值。本文介紹新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的2例COP病例，以助同行對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例介紹

1.1一般資料收集自2016年11月-2017年1月在我院呼吸內(nèi)科經(jīng)皮肺組織穿刺活檢病理明確診斷的機(jī)化性肺炎患者2例。

病例1：患者男性，63歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰伴痰中帶血半月”為主訴于2016年11月14日由門診收入院?；颊甙朐虑安簧魇軟龊?，出現(xiàn)惡寒、自覺發(fā)熱，體溫正常，咳嗽、咳痰、伴痰中帶血，痰為白色粘痰，量中，易咳出，自服感冒顆粒5 d，癥狀不能緩解，在社區(qū)醫(yī)院予以頭孢類抗生素治療3 d，仍咳嗽、痰血，于我院門診行CT檢查示：右肺下葉胸膜下見團(tuán)狀實(shí)變影，右下肺見大片狀邊緣模糊滲出影，內(nèi)見支氣管充氣征，右側(cè)胸腔少量積液。入院查體：體溫：36.4℃，心率：70次/min，呼吸：19次/min，血壓：120/70 mmHg，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干、濕性啰音。血常規(guī)、降鈣素原、血沉、凝血、血?dú)夥治觥⒛[瘤標(biāo)志物均正常，T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+涂片、痰脫落細(xì)胞學(xué)、肺泡灌洗液涂片+培養(yǎng)、結(jié)核菌基因擴(kuò)增直接試驗(yàn)均陰性；電子支氣管鏡檢查鏡下未見明顯異常；入院后予以莫西沙星針抗感染治療后癥狀改善，復(fù)查肺部CT提示：右下肺滲出實(shí)變較前進(jìn)展，伴右側(cè)胸腔少量積液，故行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理回示符合機(jī)化性肺炎。治療上予以潑尼松片30 mg/d，1月后復(fù)查肺部CT病灶較前明顯吸收。

病例2：患者男性,53歲，以“反復(fù)咳嗽，咳痰1月余”為主訴于2017年1月4日由門診收入院?；颊咴V1月前不慎受涼出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰。自服感冒藥物，癥狀略好轉(zhuǎn)。發(fā)熱退，但仍反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、伴有痰中帶血，呈鮮紅色，于12月17日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，肺CT提示：雙肺紋理增多，達(dá)外帶，左肺上葉前段見片狀實(shí)變影，其內(nèi)見支氣管充氣征，右肺上葉尖段、中葉內(nèi)側(cè)段、左肺下葉前、后基底段見多發(fā)片絮狀、索條影，邊緣模糊，密度不均，見多發(fā)索條影。治療上予以“頭孢他啶針8 d、氨溴索針、多索茶堿針12 d”治療。痰血消失，但仍咳嗽，咳少量白痰，乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)皮肺活檢病理提示“炎性假瘤”，為明確診治前往我院門診行肺CT提示左肺上葉病灶未見吸收，且伴右肺上葉小空洞形成。入院查體：體溫：36.6℃，心率：86次/min，呼吸：19次/min，血壓：128/66 mmHg，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及干、濕性啰音。血常規(guī)：嗜酸細(xì)胞百分比：17.20%，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值：1.46×109/L；C-反應(yīng)蛋白：10.20 mg/L；凝血、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、血沉、G試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)記物均正常；電子支氣管鏡下未見異常；肺泡灌洗液涂片查抗酸未查見抗酸桿菌；遂行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，穿刺液培養(yǎng)陰性；左肺組織病理回示：考慮機(jī)化性肺炎。治療上予以潑尼松片30 mg/d，1月后復(fù)查肺CT病灶較前明顯吸收。

1.2影像學(xué)特點(diǎn)2例患者肺部CT表現(xiàn)為多肺葉受累、形態(tài)多樣，有實(shí)變影、滲出影、索條影、團(tuán)狀影、空洞影，均伴有胸腔積液，見圖1。

1.3病理學(xué)檢查2例患者均行經(jīng)皮肺組織穿刺活檢，肺組織病理活檢均回示：肺組織慢性炎癥伴間質(zhì)性肺炎改變；送檢肺組織間質(zhì)性肺炎伴基纖母細(xì)胞增生、變性，間質(zhì)纖維組織增生，符合機(jī)化性肺炎，送檢纖維組織內(nèi)未見腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，見圖2。

2 本病文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

COP在臨床上屬于少見病，目前病因不明，任何年齡均可發(fā)病，多發(fā)于40～60歲，平均為55歲，無性別差異[2]，青少年發(fā)病者少見，與有無吸煙史無明顯相關(guān)性，目前還不明確其與職業(yè)粉塵或過敏原接觸有無相關(guān)性。我國(guó)目前尚未對(duì)其患病率進(jìn)行調(diào)查研究。近年來COP發(fā)病呈上升趨勢(shì)，多數(shù)患者的病情表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，少數(shù)的報(bào)道會(huì)出現(xiàn)急性呼吸衰竭并死亡[3]。由于COP的病因還不明確，缺乏特異性的臨床特征，影像學(xué)上與肺炎、腫瘤等病灶相似，致使其臨床誤診率高。COP的診斷，是通過綜合其臨床、影像學(xué)以及病理形態(tài)的特點(diǎn)，并排除所有的已知因素后作出的綜合性判斷。

a、b: 分別為病例1患者抗感染治療前、后肺部影像學(xué)特點(diǎn)

a、b: 分別為病例1患者抗感染治療前、后肺部影像學(xué)特點(diǎn)

c： 為病例1激素治療1月后肺部影像學(xué)特點(diǎn)

d： 為病例2患者抗感染治療后肺部影像學(xué)特點(diǎn)

e： 為病例2激素治療1月后肺部影像學(xué)特點(diǎn)

圖12例患者激素治療前后肺部影像學(xué)特點(diǎn)

a： 高倍鏡下肺部組織病理

b： 低倍鏡下肺部組織病理

圖2高、低倍鏡下肺部組織病理

2.1臨床表現(xiàn)多數(shù)患者發(fā)病時(shí)可能與感染有關(guān)。常見臨床表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、低熱為主的發(fā)熱、疲乏伴消瘦、厭食、呼吸困難、胸悶、胸痛等[4]，咯血、盜汗、氣胸、縱膈氣腫及關(guān)節(jié)肌肉疼痛少見。約1/4患者體檢時(shí)無異常發(fā)現(xiàn)。聽診可聞及局限性或廣泛性濕啰音和/或Velcro音，且病灶多分布在兩肺中下部，少數(shù)患者也可無任何異常體征，多無杵狀指。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查多見白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，但也有減少的報(bào)道，部分患者有輕、中度的嗜酸性粒細(xì)胞增加、血小板多。肺泡灌洗液(BALF)：典型病例中BALF檢測(cè)出淋巴細(xì)胞>25%，CD4/CD8<0.9，再結(jié)合至少兩項(xiàng)以下指標(biāo)：巨噬細(xì)胞>20%，或中性粒細(xì)胞>5%，或嗜酸性粒細(xì)胞>2%，但<25%，COP診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)到85%。動(dòng)脈血?dú)猓嚎沙霈F(xiàn)低氧血癥。r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶明顯升高可提示復(fù)發(fā)跡象。肺功能：多為限制性肺通氣功能障礙和肺彌散功能減低。

2.3影像學(xué)特點(diǎn)COP的影像學(xué)特點(diǎn)[5-11]：(1)分布在雙側(cè)或單側(cè)的胸膜下、肺野外帶和下肺的斑片影、實(shí)變影，少數(shù)局限性分布在胸膜下；(2)結(jié)節(jié)影：約15%的患者可見多發(fā)的邊緣不規(guī)則(88%)、結(jié)節(jié)內(nèi)可見“空支氣管征”(45%)的大結(jié)節(jié)影，還可見“胸膜牽連征”(38%)、“毛刺征”(35%)、胸膜增厚(33%)和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)帶狀影(25%)等；小結(jié)節(jié)沿支氣管血管束走行分布(50%)；(3)60%以上的患者有“磨玻璃”樣改變，分布無規(guī)律性，在“磨玻璃”的周圍有實(shí)變密度的如新月形或環(huán)狀形影。(4)病灶大小和形態(tài)的游走性是COP較為特征性的影像學(xué)改變；(5)很少有胸腔積液等胸膜滲出征象。

2.4病理學(xué)特征COP的組織病理學(xué)改變與病程有關(guān)，病理學(xué)主要表現(xiàn)為：病灶呈斑片狀均勻的分布，肺泡內(nèi)、肺泡管內(nèi)可見疏松的膠原樣結(jié)締組織增生，肺泡的間隔增寬，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常保持完整的肺泡結(jié)構(gòu)。

2.5診斷COP的確診必須遵循“臨床-影像-病理診斷”的原則，并排外其他感染性、非感染性的肉芽腫疾病，方可診斷為COP。病理結(jié)果為陰性時(shí)，如具有典型影像學(xué)表現(xiàn)，且臨床排除其他疾病，可行診斷性治療，并行隨訪觀察。

2.6治療及預(yù)后COP尚無規(guī)范的治療方案，目前的治療以激素為主，但激素的用法、用量、減量、用藥療程仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物：如克拉霉素、紅霉素等，對(duì)改善臨床癥狀有效[12]。細(xì)胞毒類藥物：如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，但很難評(píng)估療效。病情重的患者接受激素治療后狀改善不明顯，或延長(zhǎng)激素治療后病情仍無好轉(zhuǎn)以及激素減量治療后復(fù)發(fā)的患者，可以考慮使用環(huán)磷酰胺。

COP預(yù)后良好，絕大部分患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療，反應(yīng)良好，激素減量或療程短于1 a時(shí)疾病常復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)的患者，常需要延長(zhǎng)治療時(shí)間，但其復(fù)發(fā)與發(fā)病率和死亡率無關(guān)。COP患者總的復(fù)發(fā)率是58%[13]，復(fù)發(fā)1次、2次以上的患者分別為31%，27%。在接受激素治療后病灶能夠完全消失患者的約70%～80%，但也有部分經(jīng)積極治療后病情仍進(jìn)展，最終因呼吸衰竭而死亡。

綜上所述，COP的診斷是一個(gè)“臨床-影像-病理”綜合分析的過程，當(dāng)臨床上出現(xiàn)臨床床癥狀輕，影像學(xué)提示病情嚴(yán)重，病灶表現(xiàn)呈游走性，并經(jīng)抗感染治療效果不佳的肺部病灶應(yīng)考慮COP，并建議獲取肺組織學(xué)病理以明確診斷及治療方案。COP的主要治療是運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，其運(yùn)用原則是早期、足量、足療程，以獲得良好的預(yù)后及減少疾病的復(fù)發(fā)。