張雪蓉, 秦建華, 朱 鈞

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科， 烏魯木齊 830001)

結(jié)腸癌是中老年人常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)切除依然是目前最有效的治療方法，如何使手術(shù)患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷應激反應及并發(fā)癥降到最低，維持機體功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進患者快速康復，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥是快速康復外科所關(guān)注的問題。而已有研究表明，不同麻醉方式與患者細胞免疫和炎性因子釋放密切相關(guān)[1-2]。本研究旨在探討不同麻醉方式對快速康復外科(ERAS)結(jié)腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后炎癥反應的影響，以期為該類患者的術(shù)后康復提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入研究患者及家屬對本研究內(nèi)容知悉，并簽署知情同意書。選擇自2016年1月-2017年1月，在我院普通外科行腹腔鏡下微創(chuàng)小切口結(jié)腸癌根治術(shù)，符合納入標準的患者100例，年齡40～65歲。納入標準：(1)無嚴重消瘦或肥胖的患者，18 kg/m2<體質(zhì)指數(shù)(BMI)<28 kg/m2；(2)術(shù)前均經(jīng)明確診斷證實結(jié)腸癌，未合并出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥，且無重要臟器(心、肺、腦、肝、腎)功能障礙及無代謝性疾病、自身免疫性疾病的患者；(3)術(shù)前Dukes分期為Ⅰb～Ⅲa，擬行結(jié)腸癌根治術(shù)的患者；(4)術(shù)前未接受新輔助化療患者。排除標準：(1)術(shù)中需改變手術(shù)術(shù)式的患者；(2)術(shù)中出現(xiàn)嚴重心血管并發(fā)癥患者，如心律失常、心肌缺血、腦出血、肺栓塞等；(3)硬膜外麻醉失敗的患者；(4)術(shù)中出現(xiàn)大出血，失血性休克患者。

1.2方法

1.2.1 分組方法 100例符合納入標準的患者，按照隨機數(shù)字表隨機分為觀察組和對照組，每組50例，所有患者圍術(shù)期均應用快速康復理念管理。術(shù)前2組患者性別比、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)出血量的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般情況的比較

1.2.2 術(shù)前準備 術(shù)前醫(yī)護人員(外科大夫、本科室護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士)對患者進行積極宣教，減輕患者的心理負擔，緩解患者緊張、恐懼情緒，征得患者及家屬的配合；積極糾正貧血、低蛋白血癥，積極有效控制血壓、血糖，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑；腸道準備：術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散,不予機械性灌腸,術(shù)前零點開始禁食，術(shù)前2 h飲用12.5%的葡萄糖200 mL；術(shù)前不常規(guī)留置胃腸減壓管。

1.2.3 術(shù)中措施 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫，維持室溫23℃、應用保溫毯、輸液加溫儀及腹腔沖洗液加溫(37℃)等措施使患者鼻咽溫維持在37℃左右；控制輸液量，嚴格計算患者所需的補液量，合理補液；腹腔引流管應選擇性使用，不作為常規(guī)應用，在一些特殊情況如吻合較多、吻合口血供差、患者體質(zhì)弱、消瘦等，則視手術(shù)具體情況留置引流管，術(shù)后盡早拔管。

1.2.4 術(shù)后措施 術(shù)后早期進食，術(shù)后6～24 h內(nèi)少量飲用白開水，術(shù)后第2天進食少量流質(zhì)，術(shù)后第3天完全口服液體及流質(zhì)飲食，停止靜脈輸液；早期下床活動，術(shù)后第l天下床活動，并逐漸增加活動量；均在麻醉誘導后放置導尿管，術(shù)后24 h內(nèi)拔除。

1.2.5 觀察組處理措施 采用全麻復合硬膜外麻醉，選取T9～10椎間隙行硬膜外穿刺置管術(shù)，頭向置管3～5 cm。給予2%利多卡因5 mL試驗劑量，確認硬膜外麻醉效果確切后行全麻誘導，麻醉誘導用藥：靜注咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，丙泊酚注射液0.5～1 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液3～6 μg/kg，注射用苯磺順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管后連接呼吸機行機械通氣，呼吸參數(shù)為：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，I∶E為1∶2，監(jiān)測呼末二氧化碳(PETCO2)，并根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率。術(shù)中泵注：鹽酸瑞芬太尼注射液0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚注射液2～6 mg·kg-1·min-1，苯磺酸順阿曲庫銨0.1～0.15 mg·kg-1·min-1維持麻醉。手術(shù)開始前10 min給予0.75%羅哌卡因7～10 mL。術(shù)中追加4～6 mL/h維持量。術(shù)后用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，配方：羅哌卡因200 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL。PCA設(shè)置為：背景劑量2 mL/h，Bolus劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.2.6 對照組處理措施 采用單純氣管插管全身麻醉，麻醉誘導藥物、方法、術(shù)中維持藥物、呼吸參數(shù)設(shè)置同觀察組。術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方：枸櫞酸芬太尼注射液16 μg/kg，鹽酸托烷司瓊注射液10 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL。術(shù)后PCA設(shè)置同觀察組。

1.3觀察指標分別于麻醉誘導前30 min(T0)、手術(shù)進行后2 h(T1)、手術(shù)結(jié)束后3 h(T2)、手術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后48 h(T5)不同時點抽取兩組患者外周靜脈血，測定血清炎癥因子白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)水平。IL-6及IL-10采用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定，TNF-α采用放射免疫法進行測定，CRP免疫比濁法進行測定。隨訪2組患者術(shù)后第1天的疼痛視覺模擬評分法(VAS評分,VAS評分標準：分數(shù)為0～10分，分數(shù)越低，患者疼痛程度越輕),并詳細記錄恢復情況，包括術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間、下床活動時間及住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.12組患者各時點炎癥因子水平的比較2組患者T0時間點IL-6、TNF-α、CRP、IL-10的水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與T0比較,2組患者T1、T2、T3、T4、T5時間點的血清IL-6、TNF-α、CRP、IL-10水平明顯升高，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05))；與對照組比較，觀察組患者T1～T5各時刻IL-6、TNF-α、CRP、IL-10的水平明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者各時點炎癥因子水平的比較(±s, pg/mL)

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組內(nèi)T0時間點比較，ΔP<0.05。

2.2術(shù)后恢復情況術(shù)后1 d觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，維持在輕度疼痛的水平，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者的術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間及下床活動時間早于對照組，住院天數(shù)短于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后恢復情況比較

注：與對照組比較,*P<0.05。

3 討論

近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念和路徑在我國外科領(lǐng)域有了較為迅速的發(fā)展和應用，其核心理念是以循證醫(yī)學和多學科交叉合作為基礎(chǔ)，兼顧患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍術(shù)期并發(fā)癥等具體情況，圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)處化理措施，以減少手術(shù)病人生理及心理的創(chuàng)傷應激，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者快速康復[3-4]。麻醉科在ERAS的實施中占據(jù)主導地位。因此本研究擬制定規(guī)范的麻醉優(yōu)化管理方案促進胃腸ERAS技術(shù)在臨床推廣應用。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激、不同麻醉方法可以激活外周免疫系統(tǒng)，引起炎癥因子釋放，炎癥反應是機體應對感染和創(chuàng)傷的基本保護性反應[5-6]。IL-6、TNF-α、CRP等均是創(chuàng)傷應激的敏感指標，能反應創(chuàng)傷患者的病情，評價炎癥反應的嚴重程度。因此通過早期監(jiān)測這些重要指標，采用適當?shù)拇胧p輕應激反應從而阻止炎癥反應的瀑布樣發(fā)展，以有效降低患者術(shù)后死亡率。當機體受到刺激時，IL-6、TNF-α、CRP等炎性癥因子水平顯著升高，而炎癥因子的水平與患者的預后有一定的關(guān)系。IL-10作為一種抗炎性細胞因子和免疫抑制劑，在炎癥反應中與IL-6的變化趨勢具有良好的相關(guān)，當機體炎癥因子增加時，IL-10分泌相應增加，以平衡炎癥因子對機體的創(chuàng)傷效應[7-9]。CRP是一種組織損傷、免疫反應及急性炎癥時出現(xiàn)的典型急性時相蛋白，出現(xiàn)的早且快，且和炎癥及損傷的嚴重程度成正相關(guān)[10]。本研究選擇結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為研究對象，采用腹腔鏡下微創(chuàng)小切口的術(shù)式，此類手術(shù)創(chuàng)傷程度較大、時間較長，本研究通過優(yōu)化麻醉方法，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛等措施與傳統(tǒng)麻醉方案對比，判斷能否減少患者創(chuàng)傷應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平在術(shù)后3、6、24、48 h均明顯低于對照組；術(shù)后3、6、24、48 h觀察組血清IL-10水平也明顯低于對照組。分析可能的原因：可能與麻醉管理有關(guān)，2組術(shù)式相同產(chǎn)生的創(chuàng)傷也相同，對照組采用單純?nèi)砺樽韮H能夠使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到暫時性抑制，使手術(shù)順利進行，但交感神經(jīng)低級中樞的傳導作用依然存在，無法完全阻滯患者機體的有害刺激和炎癥反應[11]。對于手術(shù)持續(xù)時間長、操作范圍廣的結(jié)腸癌手術(shù)，單純?nèi)砺樽聿焕跍p輕患者機體的應激和炎癥反應[12-13]。本研究結(jié)果顯示觀察組采取硬膜外麻醉復合淺全麻及硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛能較好地抑制應激反應，是因其不僅可以抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，還可阻滯交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動，使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌減少，同時還能抑制傷害性刺激致下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)軸興奮，導致皮質(zhì)醇分泌減少[14-15]。本研究對2組患者術(shù)后恢復情況的訪視發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間及下床活動時間明顯早于對照組，住院時間短于對照組，進一步證實硬膜外復合全身麻醉能有效抑制創(chuàng)傷應激反射和炎癥反應，有助于患者術(shù)后早日康復。同樣在開腹腹部手術(shù)的研究中也發(fā)現(xiàn)，復合硬膜外的全麻患者的術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP、IL-8水平等明顯下降[16]。有研究發(fā)現(xiàn)[17]，直腸癌患者手術(shù)使用復合硬膜外的全麻的麻醉方式，患者術(shù)后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平等明顯下降。國內(nèi)外現(xiàn)有許多研究表明，單純?nèi)榈穆樽矸绞綄δ[瘤患者細胞免疫的抑制明顯小于硬膜外復合全麻者，且遠期預后較差[18-19]。

綜上所述，結(jié)腸癌患者硬膜外復合全身麻醉方法，安全性高，能有效阻止炎癥因子過度表達，減輕應激反應，有利于患者術(shù)后早期康復，值得在臨床上推廣和應用。