葉林 方欽正 董金波

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科中心骨一科，新疆 石河子 832002

骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性的骨骼疾病，其特征是骨量減少和骨組織結(jié)構(gòu)退變，導(dǎo)致骨密度和骨強(qiáng)度顯著降低，即使低能量損傷即可出現(xiàn)骨折[1]。近年來，隨著老年人口的不斷增加，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率及嚴(yán)重程度不斷上升，已經(jīng)成為危害中老年人健康的主要疾病之一。股骨粗隆骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松癥的患者，保守治療一般需要長期臥床休息，但是長期臥床不僅容易出現(xiàn)慢性疼痛，而且中老年患者大都合并較多的基礎(chǔ)疾病，因此這些患者保守治療后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如血栓導(dǎo)致患者死亡[2]。雖然現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)治療股骨粗隆間骨折效果顯著，術(shù)后也不能過早的活動(dòng)，由于這類患者骨質(zhì)疏松且愈合能力都不佳，術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡[3]。鑒于此，本研究使用抗骨質(zhì)疏松藥物唑來膦酸聯(lián)合低頻脈沖電磁場(low frequency pulsed electromagnetic field，LFPEF)結(jié)合防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折，觀察骨折愈合時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能，及髖部和腰椎的骨密度、骨代謝的情況和不良反應(yīng)，探索這種治療方案的可行性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

以2013年4月至2016年4月我院收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折并接受PFNA治療的患者作為研究對象，患者入院后均采用常規(guī)骨盆攝片檢查確診，經(jīng)DXA骨密度儀檢測T值小于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差表現(xiàn)患有骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管疾病患者，內(nèi)分泌代謝及影響骨代謝的疾病患者，呼吸系統(tǒng)疾病影響活動(dòng)的疾病患者，消化系統(tǒng)疾病影響胃腸道鈣磷吸收的疾病患者，長期治療的慢性疾病患者，近半年未使用抗骨質(zhì)疏松藥物和激素患者，性器官手術(shù)和疾病史患者，脊椎腫瘤或骨骼肌肉疾病患者，服用或使用抗骨質(zhì)疏松藥物、對唑來膦酸過敏者。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。

最終128例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折患者納入研究，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組(每組64例)。治療組男 25 例，女39例；年齡 60～81歲，平均(70±6.7)歲；受傷原因：摔傷：55例，車禍及其他原因 9例；按照 Evans分型，Ⅱ型 8例，Ⅲ型25例，Ⅳ型26 例，Ⅴ型5 例。對照組男28 例，女 36例；年齡 62～84 歲，平均(70.3±5.9)歲；受傷原因：摔傷 51例，車禍及其他原因13例；按照 Evans 分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型24例，Ⅳ型25例，Ⅴ型3例。兩組基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.543，P=0.872)。

1.2 治療方法

所有患者均使用天津威曼公司的PFNA對股骨粗隆骨折進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)口服鈣劑和維生素D作為基礎(chǔ)治療；對照組患者給予唑來膦酸(Novartis Pharma Schweiz AG公司)5 mg靜滴治療；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予低頻電磁場(TY-PEMF-B，天津市同業(yè)科技發(fā)展有限公司)對準(zhǔn)骨折區(qū)域進(jìn)行治療，1個(gè)療程為2個(gè)月，分3個(gè)階段，第1個(gè)階段每天1次，第2個(gè)階段每2天1次，第3個(gè)階段開始每 3 d 1次，每個(gè)階段10次，每次40 min，治療為期6個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)的功能改變使用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評分和髖關(guān)節(jié)Harris功能評分[4]進(jìn)行評價(jià)；治療方案對骨密度的影響使用雙能X線吸收骨密度儀測量患者治療前后的股骨頸及腰椎(L1～4)的骨密度進(jìn)行評價(jià)；兩組患者骨代謝的改善情況通過使用羅氏公司化學(xué)發(fā)光試劑盒測定骨吸收的指標(biāo)血清I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(type I collage cross-linked-telopeptide，CTX-I)和抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b，TRACP-5b)水平來評價(jià)；骨折愈合時(shí)間使用臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合X線結(jié)果加以評定；同時(shí)記錄治療過程出現(xiàn)不良藥物反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的VAS評分均較治療前均有不同程度的降低(P<0.05)，而治療組上述評分較對照組改善更為顯著(P<0.05)，治療前后兩組患者的VAS評分具體情況見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較分)Table 1 Comparison of VAS scores before and after treatment scores)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

兩組患者的Harris評分比較詳見表2，經(jīng)過3個(gè)月和6個(gè)月的治療，兩組患者的Harris評分均有不同程度的增高，而治療組的Harris評分較對照組增加更為顯著(P<0.05)，這表明組合療法改善患者的髖關(guān)節(jié)功能效果更為顯著。

2.3 骨密度和骨代謝指標(biāo)比較

治療前后兩組患者的骨密度和骨代謝指標(biāo)水平如表3所示。治療后，兩組患者各部位的骨密度較治療前均明顯提高，而TRACP-5b 和CTX-I 較治療前顯著降低(P<0.05)；而治療組患者上述指標(biāo)較對照組改善更為明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后Harris評分比較Table 2 Comparison of Harris score after treatment

注：與對照組比較，#P<0.05。

表3 兩組患者治療前后骨密度及骨代謝指標(biāo)比較Table 3 Comparison of bone metabolism and bone mineral density after treatment

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4 骨折愈合時(shí)間和藥物不良反應(yīng)

治療期間治療組出現(xiàn)5例流感樣癥狀，對照組出現(xiàn)6例流感樣癥狀，對癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組和治療組的骨折臨床愈合時(shí)間分別為(14.43±1.44) w和(11.56±1.06) w，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究選取128例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折患者作為研究對象，所有患者均給予PFNA對粗隆骨折進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)固定，術(shù)后兩組進(jìn)行對癥及補(bǔ)充維生素D和鈣的基礎(chǔ)治療；對照組術(shù)后給予唑來膦酸治療，治療組術(shù)后給予唑來膦酸聯(lián)合低頻脈沖電磁場治療，通過VAS評分、Harris評分及髖部和腰椎骨密度、骨代謝指標(biāo)TRACP-5b和CTX-I、骨折愈合時(shí)間和治療期間的藥物不良反應(yīng)比較來證實(shí)這種方案的可行性。本研究結(jié)果表明，相對單獨(dú)使用抗骨質(zhì)疏松藥物唑來膦酸的對照組，低頻脈沖電磁場聯(lián)合唑來膦酸的組合治療方案有助于快速降低患者VAS評分和增加Harris評分，加速骨折愈合及提高股骨頸和腰椎骨密度，強(qiáng)烈抑制破骨細(xì)胞活性(TRACP-5b和CTX-I)，且低頻脈沖電磁場并不會(huì)增加唑來膦酸的藥物不良反應(yīng)。這些結(jié)果顯示老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折患者PFNA術(shù)后，低頻脈沖電磁場聯(lián)合唑來膦酸的組合治療方案是一種加速骨折愈合及功能康復(fù)，增加患者骨密度，對患者骨折預(yù)后有著積極作用的一種治療方法。

骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松性骨折是危害老年人健康的最常見的慢性疾病之一。其中，激素水平降低，運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)攝入減少，這將導(dǎo)致骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)的退化，這些變化將導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低。骨質(zhì)量的減少可以通過相應(yīng)的成骨減少和破骨細(xì)胞的相對增加來表現(xiàn)，導(dǎo)致骨吸收比骨形成更多。骨骼微結(jié)構(gòu)的退化表現(xiàn)為更薄、更輕、更稀疏的骨小梁和微裂縫[5]。由于骨超微結(jié)構(gòu)的機(jī)械強(qiáng)度明顯降低，骨骼的機(jī)械強(qiáng)度降低，骨脆性增加，承載能力顯著降低，即使輕微的力量也可能引起骨質(zhì)疏松性骨折[6]。髖部骨折和椎體骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折。在老年人死亡率相關(guān)的調(diào)查表中，骨質(zhì)疏松性髖骨骨折有著較高的死亡率，僅次于心血管和腦血管疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了惡性腫瘤的死亡率。由于老年人髖關(guān)節(jié)骨折的死亡率和殘疾率高，近年來骨質(zhì)疏松性髖部骨折治療從早期保守治療到現(xiàn)在的首選手術(shù)治療。手術(shù)治療可以穩(wěn)定骨折，使患者能夠盡快運(yùn)動(dòng)，從而減少可能嚴(yán)重影響長期臥床患者的各種并發(fā)癥。與常規(guī)髓外固系統(tǒng)相比，PFNA被廣泛認(rèn)為是治療老年骨質(zhì)疏松性骨折的理想內(nèi)固定器。PFNA具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性佳、抗逆轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。在本研究中，PFNA用作兩組的內(nèi)固定器械，在隨訪結(jié)束時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的事件，這個(gè)結(jié)果類似于其他研究人員的報(bào)道[7]。

骨質(zhì)疏松患者的破骨細(xì)胞活性相對增強(qiáng)，自身骨組織的愈合能力相對于正常骨組織來說比較差，骨折愈合速度明顯降低；同時(shí)股骨粗隆骨折圍手術(shù)期制動(dòng)及臥床休息可導(dǎo)致骨量丟失，不利于骨折的愈合。二膦酸鹽(bisphosphonates，BPs)被認(rèn)為是治療骨質(zhì)疏松癥最有希望的藥物，在防治多種骨質(zhì)疏松癥的臨床研究中都取得了滿意療效[8]。對于服用唑來膦酸的患者，髖部和椎體骨折以及非椎體骨折的發(fā)生率分別為1.44%、0.53%和7.97%，而安慰劑組的發(fā)生率分別為2.49%、2.59%和10.71%，研究組相對骨折風(fēng)險(xiǎn)分別下降了41%、71%和25%[9]。同樣，Black等[10]研究發(fā)現(xiàn)，接受唑來膦酸治療3年的骨質(zhì)疏松癥患者，椎體骨折和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)分別下降了70%和41%。骨折愈合的生物過程是復(fù)雜的，需要許多因素的相互作用。如果這些機(jī)制不足或中斷，愈合延遲或受損。低頻脈沖電磁場已經(jīng)被用作促進(jìn)骨形成的外源性刺激方法，在骨折愈合有一定的療效，而且在防治骨質(zhì)疏松癥方面有強(qiáng)大的潛力[11]。研究表明低頻脈沖電磁場不僅能提高成骨細(xì)胞活性來促進(jìn)骨形成，而且還通過抑制破骨細(xì)胞的活性降低骨重吸收，可以有效保護(hù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的骨密度，改善異常的骨代謝[12-13]，因此成為治療骨質(zhì)疏松癥的有效方法之一。

本研究表明，脈沖電磁場聯(lián)合唑來膦酸結(jié)合PFNA是一種有效治療老年骨質(zhì)疏松粗隆骨折的方法。研究發(fā)現(xiàn)治療組的VAS評分、Harris評分在同一時(shí)期明顯優(yōu)于對照組，可能與脈沖電磁場促進(jìn)骨折愈合有關(guān)。唑來膦酸聯(lián)合電磁場可以進(jìn)一步加速骨折的愈合，同時(shí)增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分顯著降低，而患者疼痛緩解促進(jìn)患者活動(dòng)鍛煉，因此Harris 評分也顯著改善。疼痛得到改善后，患者活動(dòng)增加，進(jìn)一步影響Harris評分，同時(shí)活動(dòng)會(huì)改善患者骨質(zhì)疏松情況，也會(huì)影響到VAS評分。骨密度及骨代謝改善也會(huì)影響患者骨折修復(fù)能力，影響到VAS評分、Harris 評分。鑒于上述可能的原因，兩組患者的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了筆者的分析；同時(shí)，不同部位的骨密度增加對再次骨折的預(yù)防有積極的作用，且不會(huì)增加唑來膦酸的藥物不良反應(yīng)。

總的來說，低頻脈沖電磁場聯(lián)合唑來膦酸輔助治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆骨折效果顯著，可以加速骨折愈合及功能康復(fù)，增加患者骨密度，對患者骨折預(yù)后有著積極作用。