張巖松 王可可,2 劉力嘉 趙春陽,2 姜明燕,2*

1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽 1100012. 中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽 1101223. 沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016

糖尿病是一種由于人體內(nèi)胰島素分泌不足或胰島素抵抗引發(fā)的，以血糖升高為主要表現(xiàn)的慢性代謝性疾病，以2型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM) 最為常見[1]。T2DM患者機(jī)體持續(xù)的高血糖水平，會造成體內(nèi)鈣、磷電解質(zhì)平衡狀態(tài)被破壞，降低血鈣、磷水平，從而刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加甲狀旁腺素的分泌，進(jìn)而激活破骨細(xì)胞的溶骨作用，增加患者發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨折的風(fēng)險[2,3]。目前已有研究表明，多種降糖藥物在控制患者血糖水平的同時也可影響患者的骨代謝。二甲雙胍可促進(jìn)骨形成，對骨代謝起正性作用[4,5]；而噻唑烷二酮類藥物可降低骨密度，增加骨折風(fēng)險[6,7]。胰高血糖素樣肽1 (glucagon-like peptide 1，GLP-1) 是人體進(jìn)食后腸道細(xì)胞分泌的一種具有促進(jìn)胰島素分泌作用的腸促激素，發(fā)揮降血糖作用的同時還具有增加降鈣素分泌，抑制骨吸收的作用[8,9]。人體分泌的GLP-1釋放入血后很快被二肽基肽酶 (dipeptidyl peptidase 4，DPP-4) 降解而失去活性，以此為基礎(chǔ)研制的新型降糖藥物GLP-1受體激動劑 (GLP-1 receptor agonists，GLP-1 RAs) 作為GLP-1的類似物，不易被DPP-4降解，從而延長其生物活性，達(dá)到調(diào)節(jié)血糖的目的[10]。然而目前GLP-1 RAs對于骨代謝影響的研究中，一篇2014年的Meta分析[11]結(jié)果中GLP-1 RAs相比于其他降糖藥物不會降低T2DM患者骨折風(fēng)險；而另一篇2015年發(fā)表的Meta分析[12]，針對糖尿病及非糖尿病人群，選擇艾塞那肽或利拉魯肽干預(yù)治療，結(jié)果表明總體上相比于其他藥物或安慰劑，不能確定兩藥物對骨折風(fēng)險有影響，但利拉魯肽可降低骨折風(fēng)險，而艾塞那肽增加骨折風(fēng)險。本研究補(bǔ)充近幾年的臨床研究，針對GLP-1 RAs對于T2DM患者骨折風(fēng)險的影響進(jìn)行系統(tǒng)評價與分析，旨在明確GLP-1 RAs與骨折的關(guān)系，為GLP-1 RAs應(yīng)用于臨床提供更加全面、有力的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型：隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，文種不限。

1.1.2研究對象：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997 年美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)或WHO 1998年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者；②年齡≥18周歲，男女不限。

1.1.3干預(yù)措施：試驗組為采用GLP-1RAs治療，對照組為安慰劑或其他活性降糖藥物，周期≥24周。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)：骨折發(fā)生率、骨密度、血清鈣變化值。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)：①非RCT研究；②非糖尿病人群、1型糖尿病或其他類型糖尿病患者；③藥代動力學(xué)研究、綜述；④數(shù)據(jù)形式不符，無法利用、未獲得全文的研究。

1.2 檢索策略

檢索Pubmed、Medline、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略：(GLP-1受體激動劑 OR 胰高血糖素樣肽1受體激動劑 OR 艾塞那肽 OR 利拉魯肽 OR 利西那來 OR 阿必魯肽 OR 他司魯肽 OR 索瑪魯肽 OR 索馬魯肽 OR 度拉魯肽 OR LY2189265) AND (2型糖尿病 OR T2DM) AND (隨機(jī)對照研究 OR RCT)；英文數(shù)據(jù)庫檢索策略：(glucagon-like peptide 1 receptor agonists OR GLP-1 receptor agonists OR GLP-1 Ra OR glucagon-like peptide 1 OR GLP-1 OR exenatide OR liraglutide OR taspoglutide OR albiglutide OR dulaglutide OR LY2189265 OR semaglutide OR lixisenatide) AND (type 2 diabetes mellitus or T2DM) AND (randomized controlled trials or RCT)，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時間范圍為從建庫至2017年4月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名評價者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并交叉核對納入文獻(xiàn)。若有分歧，通過討論解決，或請第三人裁定。按照資料提取表格、相關(guān)資料信息，提取信息包括：作者、發(fā)表年份、臨床試驗編號、研究持續(xù)時間、干預(yù)措施、研究對象平均年齡、研究患者人數(shù)、基礎(chǔ)治療用藥及發(fā)生骨折例數(shù)等。

1. 4 偏倚風(fēng)險評估

由兩名研究者根據(jù)Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對納入的RCT研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，評價指標(biāo)包括：是否隨機(jī)分配、是否分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用STATA12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。研究間的異質(zhì)性采用I2進(jìn)行評估，若P≥0.10，I2≤50%，提示各研究間同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析；若P<0.10，I2>50%，提示各研究間存在異質(zhì)性，探究異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性對結(jié)果無實質(zhì)性影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析。采用敏感性分析檢測研究結(jié)果的穩(wěn)定性；采用漏斗圖及Egger對稱性檢驗評價研究的發(fā)表偏倚。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到中英文文獻(xiàn)4 739篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)分別對題目、摘要及全文進(jìn)行篩選，排除不符合的文獻(xiàn)4 703篇，最終納入36篇RCT，語種全部為英文。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of the study selection

2.2 納入研究的基本特征

納入的36篇研究均為隨機(jī)對照試驗，語種均為英文，療程24 ～156周不等。共34篇RCT報道了患者骨折發(fā)生情況，其中，GLP-1受體激動劑共包括5種藥物，分別為艾塞那肽、利拉魯肽、度拉魯肽、利西那肽和阿必魯肽，其中艾塞那肽10篇[13,15-17,26,27,31,37,44,45]，利拉魯肽11篇[14,18,21,25,28,32,39,41,44-46]，度拉魯肽7篇[22-24,29,31,43,46]，利西那肽7篇[20,30,33-36,40]，阿必魯肽3篇[19,38,42]。28篇研究[13-40]為GLP-1 RAs與其他活性降糖藥物或安慰劑對照，3篇研究[41-43]對照組包括其他降糖藥物及安慰劑，3篇[44-46]為GLP-1 RAs之間的比較。此外，各2篇RCT報道了骨密度[47,48]和血清鈣[21,48]指標(biāo)。納入研究的基本特征見表1。

2.3 偏倚風(fēng)險評估

納入的36篇文獻(xiàn)中，27篇文獻(xiàn)[13-16,20-25,27-29,31,33,35,37-42,44-48]明確具體隨機(jī)化方法，9篇文獻(xiàn)[17-19,26,30,32,34,36,43]僅提及隨機(jī)而未表明具體隨機(jī)化方法，文獻(xiàn)風(fēng)險不清楚；5篇文獻(xiàn)[16,25,29,40,46]明確了分配隱藏的方法，其余31篇[13-15,17-24,26-28,30-39,41-45,47,48]分配隱藏方法不完善；14篇文獻(xiàn)[22,30-40,42,43]對受試者、研究人員與結(jié)局評價者實施了盲法，其余22篇[13-21,23-29,41,44-48]未實施盲法；所有文獻(xiàn)[13-48]結(jié)果數(shù)據(jù)報告完整且不存在其他偏倚；1篇[47]文獻(xiàn)無選擇性偏倚存在，其余35篇[13-46,48]不能完全排除選擇性偏倚的存在，文獻(xiàn)風(fēng)險不清楚。偏倚風(fēng)險詳見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1GLP-1受體激動劑對骨折發(fā)生率的影響：31篇RCT[13-43]報道了GLP-1 RAs相比于其他活性降糖藥物或安慰劑治療患者發(fā)生骨折的例數(shù)，共納入19514例患者，GLP-1 RAs組11857例，對照組7657例，各研究結(jié)果異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義 (I2=0.0%，P=0.992)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩組骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=0.94，95%CI(0.64，1.37)，P=0.735]，見圖3。表明GLP-1 RAs類藥物相比于其他降糖藥物或安慰劑對2型糖尿病患者骨折風(fēng)險的影響作用不明顯。分別選取受試者平均年齡及療程兩因素進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡及療程與骨折發(fā)生風(fēng)險均無相關(guān)性(P>0.05)。

2.4.2艾塞那肽對骨折發(fā)生率的影響：10篇RCT[13,15-17,26,27,31,37,44,45]報道了應(yīng)用艾塞那肽治療2型糖尿病患者發(fā)生骨折的例數(shù)，其中2篇RCT[44,45]為艾塞那肽與利拉魯肽對照，其余研究對照組包括胰島素5篇[13,15,17,26,27]，格列美脲1篇[16]，安慰劑2篇[31,37]，共納入5640例患者，艾塞那肽組2918例，對照組2722例，各研究結(jié)果異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義NOTE：BID：每日兩次；QD：每日一次；QW：每周一次；OADs：磺脲類(格列本脲、格列齊特或格列美脲)和/或雙胍類(二甲雙胍或丁雙胍)；OADs*：格列奈類、二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮；OAD**：OADs*基礎(chǔ)上根據(jù)患者個體情況加用口服降糖藥物或增加劑量；OADs***：二甲雙胍、噻唑烷二酮類或磺脲類；OADs****：二甲雙胍單藥或磺脲類單藥或聯(lián)合；OADs#：其他口服降糖藥物(I2=0.0%，P=0.762)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩組骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=1.81，95%CI(0.83，3.95)，P=0.139]，見圖4。表明艾塞那肽對2型糖尿病患者骨折發(fā)生的風(fēng)險程度與對照組相似。

表1 納入研究基本特征Table 1 Characteristics of the included studies

圖2 A.納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險圖 B.納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險概述Fig.2 (A) Risk of bias of the included studies (B) Risk of bias of summary of the included studies

2.4.3利拉魯肽對骨折發(fā)生率的影響：11篇RCT[14,18,21,25,28,32,39,41,44-46]報道了應(yīng)用利拉魯肽治療2型糖尿病患者發(fā)生骨折的例數(shù)，其中2篇RCT[44,45]為利拉魯肽與艾塞那肽對照，1篇[46]為利拉魯肽與度拉魯肽對照，1篇RCT[41]對照組為格列美脲及安慰劑，共納入6936例患者，利拉魯肽組4152例，對照組2784例，各研究結(jié)果異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義 (I2=0.0%，P=0.963)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示利拉魯肽組患者骨折發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=0.47，95%CI(0.24，0.91)，P=0.024]，見圖5。結(jié)果表明利拉魯肽與對照組相比可降低2型糖尿病患者骨折發(fā)生風(fēng)險。

2.4.4其他GLP-1 RAs對骨折發(fā)生率的影響：其他GLP-1 RAs包括度拉魯肽、利西那肽和阿必魯肽，報道2型糖尿病患者骨折例數(shù)的RCT分別為7篇[22-24,29,31,43,46]、7篇[20,30,33-36,40]和3篇[19,38,42]，納入研究患者總數(shù)分別為5245、3999和1521。三者各研究結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果分別為 [OR=1.21，95%CI(0.57，2.58)，P=0.616]、[OR=1.27，95%CI(0.50，3.24)，P=0.617] 和 [OR=0.70，95%CI(0.25，2.20)，P=0.515]，表明度拉魯肽、利西那肽、阿必魯肽相比于對照組對2型糖尿病患者骨折風(fēng)險均具有相似的影響程度。

2.4.5GLP-1 RAs對骨密度的影響：2篇RCT[47,48]報道了應(yīng)用GLP-1 RA艾塞那肽治療對2型糖尿病患者骨密度的影響，共納入131例患者，試驗組56例，對照組75例，其中1篇RCT[47]分別與胰島素及吡格列酮對照。各研究患者基線骨密度水平無統(tǒng)計學(xué)差異 [SMD=0.13，95%CI(-0.13，0.39)，P=0.330]。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)差異 (I2=0.0%，P=0.506)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=0.16，95%CI(-0.10，0.42)，P=0.223]，見圖6。表明GLP-1 RA艾塞那肽與對照組相比對2型糖尿病患者骨密度影響程度不明顯。

2.4.6GLP-1 RAs對血清鈣的影響：2篇RCT[21,48]報道了應(yīng)用GLP-1 RAs治療對2型糖尿病患者血清鈣的影響，GLP-1 RAs組包括艾塞那肽和利拉魯肽，對照組分別為胰島素和格列美脲，共納入105例患者，試驗組63例，對照組42例。各研究患者基線血清鈣水平無統(tǒng)計學(xué)差異 [SMD=0.17，95%CI(-0.20，0.55)，P=0.358]。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)差異 (I2=0.0%，P=0.975)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=0.15，95%CI(-0.22，0.52)，P=0.420]，見圖7。表明GLP-1 RA相比于對照組對2型糖尿病患者血清鈣水平影響程度相似。

圖3 GLP-1受體激動劑對骨折風(fēng)險的影響Fig.3 Forest plots of fracture risk for GLP-1 RAs

圖4艾塞那肽對骨折風(fēng)險的影響Fig.4 Forest plots of fracture risk for exenatide

圖5 利拉魯肽對骨折風(fēng)險的影響Fig.5 Forest plots of fracture risk for liraglutide

圖6 艾塞那肽對骨密度變化的影響Fig.6 Forest plots showing change in bone mineral density for exenatide

圖7 GLP-1RAs對血清鈣水平的影響Fig.7 Forest plots showing change in serum calcium for GLP-1 RAs

2.4.7發(fā)表偏倚分析：以骨折為分析目標(biāo)作漏斗圖，漏斗圖趨勢較對稱，Egger 對稱性檢驗結(jié)果P=0.767，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不存在發(fā)表偏倚。骨密度及血清鈣指標(biāo)由于納入的符合標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，發(fā)表偏倚無法準(zhǔn)確評估。

2.4.8敏感性分析：對研究骨折的文章進(jìn)行了敏感性分析，逐一剔除每一個納入的RCT后，新的效應(yīng)量合并結(jié)果與未剔除前的合并結(jié)果對比，二者未發(fā)生較大變化，說明敏感性較低，提示本研究分析結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

本研究系統(tǒng)評價了GLP-1 受體激動劑對2型糖尿病患者骨折發(fā)生風(fēng)險的影響，結(jié)果顯示利拉魯肽具有降低患者骨折發(fā)生風(fēng)險的作用，而艾塞那肽等其他GLP-1RAs與2型糖尿病患者骨折的發(fā)生無明顯相關(guān)性。分析此差異來源，可能與生物藥與人體之間的同源性相關(guān)，利拉魯肽是通過對人GLP-1分子結(jié)構(gòu)局部修飾加工而成，與人體內(nèi)GLP-1同源性高達(dá)97%[49]。先前的文獻(xiàn)報道，GLP-1 RAs在有效降低患者血糖水平、顯著降低體重及改善三酰甘油和血壓的同時，對患者骨吸收作用可能具有一定影響[8-10,50]。關(guān)于GLP-1 RAs對骨代謝影響的研究，Mabilleau等[11]的Meta分析結(jié)果表明GLP-1 RAs相比于其他降糖藥物不會降低T2DM患者骨折風(fēng)險；而Su等[12]于2015年發(fā)表的Meta分析，針對糖尿病及非糖尿病人群，分析結(jié)果艾塞那肽和利拉魯肽總體上相比于其他藥物或安慰劑，不能確定兩藥物對骨折風(fēng)險有影響，但利拉魯肽可降低骨折風(fēng)險，而艾塞那肽增加骨折風(fēng)險。但兩Meta分析納入的研究數(shù)量較少，其中2014年的分析最終只納入了7篇文章，2015年的分析納入了16個臨床試驗。此外，Driessen等[51]在2015年發(fā)表的一項關(guān)于GLP-1 RAs對比其他降糖藥物骨折發(fā)生風(fēng)險的病例對照研究中，研究結(jié)果顯示GLP-1RAs與降低骨折風(fēng)險無關(guān)，同時分別按性別及年齡分層后結(jié)果仍無關(guān)。因此，針對GLP-1 RAs與糖尿病患者骨折發(fā)生風(fēng)險的影響作用，現(xiàn)有的研究結(jié)果尚不完全明確，有必要收集更多的臨床證據(jù)，為GLP-1 RAs應(yīng)用于糖尿病患者的治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示利拉魯肽組與對照組相比，骨折發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，表明利拉魯肽相比于其他藥物可降低2型糖尿病患者骨折發(fā)生風(fēng)險。而其他GLP-1 RAs艾塞那肽、度拉魯肽、利西那肽和阿必魯肽組相比于對照組，骨折發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，表明GLP-1 RAs總體上對2型糖尿病患者骨折風(fēng)險的影響程度與對照組相似，且艾塞那肽、度拉魯肽、利西那肽及阿必魯肽與對照組對2型糖尿病患者骨折發(fā)生風(fēng)險影響程度相似。同時本研究針對骨折的危險因素骨密度及血清鈣水平兩個指標(biāo)進(jìn)行評價，GLP-1 RAs組與對照組相比在骨密度及血清鈣水平上，兩者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，但由于符合的RCT文章數(shù)較少，各指標(biāo)僅納入2篇RCT進(jìn)行分析，樣本量相對較少，尚有待進(jìn)一步針對GLP-1 RAs對2型糖尿病患者骨密度及血清鈣水平作用進(jìn)行系統(tǒng)評價與分析。

本研究仍存在一定的局限性。首先，納入的RCT中，22篇RCT未針對受試者、研究人員或結(jié)局評價者實施盲法，可能影響本Meta分析的證據(jù)強(qiáng)度；其次，藥物對骨組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響可能需要一段較長的時間歷程，而大多數(shù)RCT以針對藥物療效及安全性評價為主要研究目的而非研究患者因藥物作用影響骨折發(fā)生的情況，試驗周期以26～52周為多數(shù)，骨折發(fā)生例數(shù)較少；同時，由于骨折事件發(fā)生例數(shù)較少，本Meta分析暫時無法針對GLP-1RAs對受試者不同部位骨折風(fēng)險的影響進(jìn)行系統(tǒng)分析，如不同的試驗中出現(xiàn)的手部骨折、下肢骨折及踝關(guān)節(jié)骨折等。

綜上，GLP-1 RA利拉魯肽治療2型糖尿病時，患者發(fā)生骨折的風(fēng)險顯著低于其他降糖藥物，而艾塞那肽等其他GLP-1 RAs及GLP-1 RAs總體分析對2型糖尿病患者骨折發(fā)生的影響與對照組藥物相比風(fēng)險相似，同時GLP-1 RAs對2型糖尿病患者骨密度及血清鈣指標(biāo)水平的作用同樣與其他降糖藥物作用程度相似。關(guān)于GLP-1 RAs對2型糖尿病患者骨折風(fēng)險影響這一研究方向準(zhǔn)確結(jié)論的得出，尚需更多設(shè)計良好的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)的支持。

致謝： 特別感謝遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目“基于CAP國際認(rèn)證的新藥臨床評價共性技術(shù)及應(yīng)用”(No. 2014226033)；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)基金(FSFH201718)對本研究的大力支持。