陳勍 劉鐘 史曉林

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

股骨粗隆間骨折約占髖部骨折病例的30%～50%，是老年人常見骨折，且伴隨人口老齡化的不斷加劇，其發(fā)生率亦呈逐年升高趨勢，是對老年人健康威脅極大[1-2]。此外合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者初發(fā)粗隆骨折術(shù)后骨轉(zhuǎn)換失衡，極易導(dǎo)致再發(fā)骨折危害，不能簡單依靠常規(guī)骨折術(shù)后康復(fù)治療則很有可能呈現(xiàn)再發(fā)骨折，直接影響著術(shù)后的生活質(zhì)量，因此在對粗隆骨折的診療過程中，重視骨質(zhì)疏松癥的診治，預(yù)防對側(cè)再發(fā)骨折[3-4]。本研究對比觀察2016年1月至2016年12月在本院接受手術(shù)治療的120例老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后應(yīng)用不同抗骨質(zhì)疏松治療方案的療效，現(xiàn)整理報告如下。

1 材料和方法

1.1一般資料

選取2016年1月到2016年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)治療的老年股骨粗隆骨折患者105例作為受試者，統(tǒng)一使用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)(proximal femoral nail，PFN)，術(shù)后均痊愈出院，其中男46例，女59例；年齡63～81歲，年齡為(71.8±3.7)歲，按Evans 分型，Ⅱ型61例，Ⅲ型31例，Ⅳ型13例，將受試者隨機分成強骨飲組、常規(guī)康復(fù)組和基礎(chǔ)用藥組進行為期1年的隨訪研究。

完整隨訪者為105例，其中強骨飲組男性患者15例，女性患者20例，共35例；年齡64～81歲，平均年齡(71.7±4.2)歲；基礎(chǔ)用藥組男性患者16例，女性患者19例，共35例；年齡64～81歲，平均年齡(71.6±4.0)歲；常規(guī)康復(fù)組男性患者15例，女性患者20例，共35例；年齡 63～78歲，平均年齡(72.1±3.0)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)[5]

①年齡大于60歲；②低能量損傷致骨折；③病例及影像資料完整；④初次單側(cè)股骨粗隆間閉合性骨折；⑤接受手術(shù)治療；⑥所有受試者自愿接受臨床試驗，簽訂知情同意書且保證完成者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①病理性骨折；②合并心、腦、肝、肺、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾?。虎廴虢M前6個月使用過影響骨代謝的藥物，以至于可能會影響本研究結(jié)果的患者；④患者及家屬不能配合治療及完成調(diào)查問卷。

1.4脫落與中止試驗標(biāo)準(zhǔn)

①未按照試驗方案用藥，無法判斷療效，或資料不全影響療效判斷病例；②試驗開始后病情加重或發(fā)生(可能發(fā)生)嚴(yán)重不良事件中斷試驗者；③隨訪丟失病例。

1.5方法

1.5.1治療方案：將納入研究的受試者依照入院順序，采取隨機數(shù)字分組法分為強骨飲組、常規(guī)康復(fù)組和基礎(chǔ)用藥組3組，每組35例。常規(guī)康復(fù)組：根據(jù)病人術(shù)后身體情況制訂相應(yīng)的康復(fù)鍛煉計劃，盡早下地，以預(yù)防下肢深靜脈血栓及其它并發(fā)癥?；A(chǔ)用藥組：術(shù)后患者進行康復(fù)訓(xùn)練情況下，并于術(shù)后開始服用1粒鈣爾奇 D片(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格：(600 mg+D3125IU) ×60 s)和2粒阿法迪三(昆明貝克諾頓制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130162，規(guī)格：0.25 μg×10 s)行抗骨質(zhì)疏松治療，共治療12個月。強骨飲組：術(shù)后患者進行康復(fù)訓(xùn)練情況下，術(shù)后開始服用強骨飲顆粒(杭州市養(yǎng)生實業(yè)有限公司生產(chǎn)，藥物組成：鹿角霜20 g、忍冬藤25 g、雞血藤25 g、秦艽15 g、防風(fēng)15 g、露蜂房20 g、肉桂10 g、川芎20 g、黃芪30 g、骨碎補20 g、杜仲15 g、川續(xù)斷30 g，顆粒劑，規(guī)格：4 g/袋，14 袋/包)，每次1包，每日2次，3個月為1療程，間隔1個月后再進入下一療程。共治療12個月。

1.5.2觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計術(shù)后1年內(nèi)三組對側(cè)粗隆間再發(fā)骨折的發(fā)生例數(shù)；②記錄治療1年前后對側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸骨密度。

2 結(jié)果

2.1病例基本情況

共納入病例 120 例，常規(guī)康復(fù)組、基礎(chǔ)用藥組和強骨飲組各 40 例。隨訪期間因各種原因未堅持服藥或脫落共15例，脫落率12.5%，得到完整隨訪105例，常規(guī)康復(fù)組、基礎(chǔ)用藥組和強骨飲組各35例。具體原因如下：①自行退出：強骨飲組3 例不愿堅持用藥而退出，常規(guī)康復(fù)組和基礎(chǔ)用藥組各2例治療后脫落。②不良事件：強骨飲組有1 例因胃腸道反應(yīng)退出，肝腎功能損害、心電圖異常、過敏等其他用藥后不良反應(yīng)均未發(fā)生。③療程較短：基礎(chǔ)用藥組和常規(guī)康復(fù)組各有 1 例因其他原因去世退出觀察，療程均未超過 1/2。④失訪：常規(guī)康復(fù)組、基礎(chǔ)用藥組和強骨飲組分別有2，2，1 例因患者聯(lián)系方式發(fā)生改變未能成功隨訪。剔除刪失病例后，三組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性，詳見表1。

表1三組患者基線資料比較

Table1Comparison of the baseline data among patients in 3 groups

組別性別(例)男女年齡(歲)Evans分型(例)Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型常規(guī)康復(fù)組(35)152072.14±3.0420123基礎(chǔ)用藥組(35)161971.60±3.962195強骨飲組(35)152071.68±4.2320105檢驗統(tǒng)計量χ2=0.770F=0.209χ2=1.100P值0.9620.8120.894

2.2三組對側(cè)粗隆間再發(fā)骨折發(fā)生率比較

強骨飲組再發(fā)骨折發(fā)生率為0.0%，明顯低于常規(guī)康復(fù)組(8.57%)和基礎(chǔ)用藥組(2.86%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)詳見表2。

表2三組對側(cè)粗隆再發(fā)骨折發(fā)生率比較 [例(%)]

Table2Comparison of the incidence of the intertrochanter refracture in the opposite side among the 3 groups[n(%)]

組別例數(shù)再發(fā)骨折未再發(fā)骨折常規(guī)康復(fù)組353(8.57)32(91.42)基礎(chǔ)用藥組351(2.85)34(97.14)強骨飲組350(0.0)?35(100)檢驗統(tǒng)計量χ2=3.639P值0.162

注：與常規(guī)康復(fù)組、基礎(chǔ)用藥組相比較，*P>0.05。

2.3對側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸BMD 檢測情況

治療前三組對側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸骨密度差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；強骨飲組治療1年后骨密度值增加明顯，與治療前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；基礎(chǔ)用藥組治療前后骨密度值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；常規(guī)康復(fù)組治療前后骨密度值差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。強骨飲組治療后股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸骨密度值明顯高于常規(guī)康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，稍高于基礎(chǔ)用藥組，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(詳見表3)

表3 三組治療前后對側(cè)BMD變化Table 3 Changes of opposite BMD in the 3 groups before and after the

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)康復(fù)組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

當(dāng)前，老年股骨粗隆間骨折在無明顯手術(shù)禁忌癥的情況下多選擇手術(shù)治療，以便術(shù)后盡早下床活動，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。有研究指出，在術(shù)后1年內(nèi)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后對側(cè)骨折再發(fā)率約為5%～15%[6-7]。老年患者往往合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病且常伴有較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防術(shù)后再發(fā)骨折已成為臨床的關(guān)注點，積極地預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥對預(yù)防再骨折的發(fā)生具有重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后的治療手段較為匱乏，部分抗骨質(zhì)疏松西藥不良反應(yīng)較大，且存在治療周期長、藥費昂貴等問題。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥注重將整體觀念與辨證論治相結(jié)合，臨床應(yīng)用廣泛且不良反應(yīng)較少，在骨質(zhì)疏松癥的治療方面具有獨到優(yōu)勢。傳統(tǒng)中醫(yī)雖未直接提出骨質(zhì)疏松癥，但對其癥狀的描述比比皆是。《素問》中提到“腎者，主蜇……其華在發(fā)，其充在骨”、“腎主身之骨髓”、“形不足者，溫之以氣。精不足者，補之以味”。由此可見腎虛是本因，補腎壯骨是根本治則。益氣溫經(jīng)方代表方強骨飲是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院的史曉林教授等[8]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，運用辨證論治而成的自擬方，重在益氣補腎，溫通經(jīng)絡(luò)。相關(guān)研究[9-11]顯示強骨飲能有效改善骨代謝，避免骨量丟失，提高骨密度。李春雯等[12]在臨床研究中證實強骨飲能增加腰椎BMD，提高骨強度，對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療具有積極作用。

本次研究結(jié)果顯示強骨飲組治療1年后股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸骨密度明顯高于常規(guī)康復(fù)組(P<0.05)；稍高于基礎(chǔ)用藥組(P>0.05)，且術(shù)后1年對側(cè)再發(fā)骨折的發(fā)生率較常規(guī)康復(fù)組和基礎(chǔ)用藥組降低(P>0.05)，表明強骨飲對預(yù)防老年股骨粗隆間骨折對側(cè)再發(fā)骨折具有積極作用。文獻資料[2,13-14]與本次研究結(jié)果相符，對骨折術(shù)后患者予以抗骨質(zhì)疏松治療，可有效預(yù)防對側(cè)再發(fā)骨折。

綜上所述，骨質(zhì)疏松是老年股骨粗隆間骨折術(shù)后對側(cè)再發(fā)骨折的主要誘因，本研究以強骨飲為切入點，從改善臟腑機能為著入點，具有益氣補腎、延緩骨質(zhì)疏松進程等功效，從而有效提高骨密度，增加骨強度，降低再發(fā)骨折風(fēng)險，使老年患者的生活質(zhì)量得到明顯的改善?？紤]到本研究樣本量有限，在今后的研究中，將擴大樣本量，延長隨訪時間，更深層次地探討強骨飲對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)防療效及機制。