楊雨潤 王闖 陳瀛* 劉成剛 林朋

1. 北京中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029 2. 北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院外一科，北京 102206

隨著人口老齡化的進(jìn)展，與骨質(zhì)疏松相關(guān)的老年髖部骨折患者明顯增加，在我國以每年1%～3%的速度遞增。約8%的髖部骨折患者在傷后1個(gè)月內(nèi)死亡，1/3的患者則在一年內(nèi)死亡，手術(shù)成為首選治療方案。老年患者常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，近年來，越來越多的髖部骨折患者伴隨終末期腎病，依賴維持性血液透析，腎臟疾病成為骨質(zhì)疏松強(qiáng)烈而獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1]。該類患者基礎(chǔ)疾病多，易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、出凝血功能異常等情況，再加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，死亡率是普通骨折患者的3倍[2]，一年內(nèi)死亡率可達(dá)64%[3]。本研究對(duì)我科收治的髖部骨折合并透析的老年患者進(jìn)行回顧性分析，探討圍手術(shù)期的臨床特點(diǎn)，提出改進(jìn)方案。

1 材料和方法

1.1 資料來源

收集2013年1月至2016年1月我科收治的合并維持性血液透析的34例老年髖部骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲，骨密度提示為骨質(zhì)疏松癥，于受傷前診斷為腎功能衰竭，并行透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲，腎功能異常但尚未行透析治療，病理性骨折者，患者原發(fā)病包括糖尿病腎病、高血壓腎損害、慢性腎小球腎炎、多囊腎、狼瘡性腎炎、原因不明等。對(duì)照組的選取采用傾向性分析，對(duì)同時(shí)期住院、年齡>65歲、骨密度提示為骨質(zhì)疏松癥、腎功能正常、外傷導(dǎo)致髖部骨折并行手術(shù)患者、病理性骨折者除外的312例患者，將年齡、性別、診斷作為混雜變量，采用Logistic回歸計(jì)算所得研究對(duì)象，成為透析組的概率并作為傾向值評(píng)分匹配，按最近鄰居法進(jìn)行1∶1的傾向值評(píng)分匹配，經(jīng)過匹配后，得到34例病例組數(shù)。

1.2 研究方法

采集患者住院期間的資料，包括性別、年齡、是否為原發(fā)腎臟病、有無術(shù)前合并癥；手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)方式、麻醉方式、并發(fā)癥等，記錄患者術(shù)前血壓、血常規(guī)、腎功能、血鉀、白蛋白。術(shù)中一般限制補(bǔ)液量在0～2 000 mL，手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量一般控制在1 500 mL。所有透析患者于術(shù)后第1天開始行規(guī)律性血液透析治療。針對(duì)患者腎性骨病、骨質(zhì)疏松情況，給予降鈣素肌注，口服補(bǔ)鈣治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.)統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)于連續(xù)性正態(tài)分布資料收縮壓、舒張壓、K離子、血紅蛋白、白蛋白、骨密度等用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，以上指標(biāo)在組間的差異用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料(性別、診斷)組間的差異用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 透析組和對(duì)照組的一般資料

透析組患者平均年齡(75.97±7.9)歲，男16例，女18例。其中轉(zhuǎn)子間骨折15例，均采用了閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；股骨頸骨折19例，采用半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)照組患者平均年齡(76.97±12.8)歲，男13例，女21例。其中轉(zhuǎn)子間骨折13例，股骨頸骨折21例，均采用了和透析組相同的手術(shù)方式。通過傾向值評(píng)分匹配后，年齡、性別和診斷在兩組患者間的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 透析組和對(duì)照組患者的一般特征Table 1 General characteristics of patients in the dialysis group and control group

2.2 透析組與對(duì)照組臨床資料比較

術(shù)前透析組收縮壓明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，分別為158.36 mmHg和120.20 mmHg。透析組外周血血紅蛋白為89.86 g/L，明顯低于對(duì)照組的107.36 g/L(P=0.018)。反映營養(yǎng)狀況的血漿白蛋白水平，透析組明顯低于對(duì)照組，分別為32.92 g/L和37.42 g/L(P=0.005)。透析患者中腰麻5例，全麻29例。透析組患者K+離子濃度明顯高于對(duì)照組，分別為5.409 mmol/L和4.115 mmol/L(P<0.001)，見表2。

表2 透析患者與非透析患者臨床特征比較

3 討論

終末期腎病由于鈣磷水平及骨礦物質(zhì)代謝紊亂，骨骼的質(zhì)、量均下降，容易發(fā)生脆性骨折，被稱作腎性骨營養(yǎng)不良或腎性骨病。近年來，隨著透析方法改進(jìn)，終末期腎病患者的生存期明顯延長，腎性骨病的發(fā)生率則隨之增多，有研究表明[4]在腎功能障礙患者中，60%的女性及45%的男性會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，透析人群中新增骨折患者比例為每年25.6‰，髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群，達(dá)到4.4～14倍。骨密度是體現(xiàn)骨量的重要參數(shù)，可以作為預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo)。年齡增長是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，可能機(jī)制是衰老、氧化應(yīng)激和活性氧通過某一信號(hào)通路增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。全段甲狀旁腺素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)是腎病中最實(shí)用的反映骨轉(zhuǎn)運(yùn)的標(biāo)志物。終末期腎病患者在上述兩項(xiàng)指標(biāo)顯著升高時(shí)被提示存在骨的高轉(zhuǎn)運(yùn)，與骨質(zhì)疏松有關(guān)。本研究僅對(duì)骨密度進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)終末期腎病患者骨密度明顯低于對(duì)照組，證實(shí)了腎臟疾病是骨質(zhì)疏松強(qiáng)烈而獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。下一步擬將iPTH、ALP納入研究范圍，分析其與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性。CoCo等[2]認(rèn)為長期透析的髖部骨折患者死亡率為正常人群的2.4倍，年齡、活動(dòng)力下降、營養(yǎng)不良、肌力下降、甲狀旁腺素水平異常、肺炎等眾多因素導(dǎo)致死亡率升高[5]。腎性骨病成為了影響透析患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的重要因素。為了避免長期臥床帶來的并發(fā)癥，通常采用手術(shù)治療，以提高生活質(zhì)量，降低死亡率。但隨之而來的問題是，透析患者骨折后由于臥床制動(dòng)、創(chuàng)傷手術(shù)應(yīng)激，易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡加重，這些因素也導(dǎo)致其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯大于常人，容易發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，給骨科醫(yī)師帶來了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，因此圍手術(shù)期的管理至關(guān)重要。

透析患者易出現(xiàn)腎性貧血[6]，當(dāng)伴有營養(yǎng)不良、手術(shù)出血時(shí)，貧血程度會(huì)明顯加重。慢性腎病是影響輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。外科術(shù)前糾正貧血，可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者血紅蛋白低于80 g/L，并有貧血癥狀時(shí)，需要輸新鮮血液，同時(shí)盡量避免輸注庫存血。在不增加患者心臟負(fù)擔(dān)的情況下，適當(dāng)輸血補(bǔ)液可以減少低血壓的發(fā)生。本組患者術(shù)前血紅蛋白均偏低，平均值低于89.86 g/L，均于手術(shù)中輸注新鮮濃縮紅細(xì)胞，未出現(xiàn)肺水腫、心衰。應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑[7]，可以降低輸血率[8]，減少感染等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，應(yīng)當(dāng)推薦使用，將血紅蛋白值提升至靶目標(biāo)水平[9]。

絕大多數(shù)老年患者的心血管系統(tǒng)存在器質(zhì)性損害，心肺功能有不同程度的下降，合并終末期腎病者出現(xiàn)心臟疾患的比例更高達(dá)50%～80%[10]。高齡和透析均為心臟疾患的高危因素。當(dāng)發(fā)生髖部骨折后，無論保守或手術(shù)治療，心血管疾病均為死亡的首要原因[11](占50%)，其中60%由心源性猝死所致，例如室性心律失常，20%則由急性心梗所致[12]。我們的研究結(jié)果與大多數(shù)研究類似，術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的比例高達(dá)24%，其中死亡4例(2例為心源性猝死，2例為心梗所致死亡)，3例為心梗經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1例為急性冠脈綜合征。心功能和手術(shù)患者的預(yù)后相關(guān)，左心室功能是重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]，射血分?jǐn)?shù)(EF)低于48%，是突發(fā)心源性死亡的重要原因[14]，提示我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注老年患者左心室EF的下降。

終末期腎病常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥最為常見，可能與鉀排泄功能受損有關(guān)。高鉀血癥會(huì)影響心臟電生理活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可致心臟驟停。透析可使血鉀水平降至正常，降低上述風(fēng)險(xiǎn)。本組患者入院時(shí)血鉀水平均明顯高于對(duì)照組，為5.409 mmol/L，血肌酐、尿素氮水平較高，可能因骨折后未及時(shí)行血透有關(guān)。對(duì)于此類患者，術(shù)前1天或手術(shù)當(dāng)天額外增加透析可使血鉀下降。本組中多數(shù)患者均于術(shù)前24 h內(nèi)增加了透析，血鉀、血肌酐及多余水分得到有效清除。有1例術(shù)后出現(xiàn)猝死，可能與長期高鉀出現(xiàn)耐受性，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)，增加了猝死風(fēng)險(xiǎn)。提醒我們面對(duì)此類患者，應(yīng)及時(shí)、充分透析，術(shù)前額外增加透析不僅能清除體內(nèi)多余水分，還能維持電解質(zhì)平衡，有利于圍術(shù)期的平穩(wěn)過度。術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，減少鉀攝入，及時(shí)復(fù)查心電圖，甚至隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇等搶救措施。

長期血液透析的高齡患者免疫力低下、營養(yǎng)不良，易發(fā)生感染、愈合不良等問題，是老年患者死亡的重要原因。血漿白蛋白是臨床上有效反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，與死亡率成負(fù)相關(guān)[15]。本組患者術(shù)前血漿白蛋白平均值低于32.92 g/L，有67%患者的血漿白蛋白<35 g/L，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因眾多，包括蛋白攝入不足、尿毒癥毒素作用、微炎癥狀態(tài)、透析中蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)丟失。對(duì)于白蛋白低的患者，靜脈輸注白蛋白，甚至應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持，可改善此種情況。本組病例住院期間均未出現(xiàn)傷口愈合不良、全身感染等情況，隨訪期內(nèi)(4～6個(gè)月)出現(xiàn)4例患者因肺部感染而死亡，明顯高于對(duì)照組。提示臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)關(guān)注此問題，術(shù)后乃至出院后仍需加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，預(yù)防感染發(fā)生，一旦出現(xiàn)局部感染，需加以重視，積極采取防治措施。

麻醉方式也是影響預(yù)后的重要因素，局部麻醉(鞘內(nèi)注射和硬膜外麻醉)優(yōu)勢(shì)較多，可以減少手術(shù)應(yīng)激以及有創(chuàng)性操作的應(yīng)用[16]。然而，當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及大出血可能、需要肌松時(shí)，則選擇全身麻醉，因?yàn)楹笳呖梢越柚袆?chuàng)性監(jiān)測(cè)及血管活性藥物等。研究認(rèn)為局部麻醉病死率低于全身麻醉，另有研究認(rèn)為全身麻醉早期病死率高，但1個(gè)月后差異不大。也有研究認(rèn)為二種麻醉方式無明顯差異。本研究透析組患者中，局部麻醉和全身麻醉分別占20%、80%，與對(duì)照組比，并無顯著性區(qū)別，因此，針對(duì)高齡患者的復(fù)雜內(nèi)科情況，應(yīng)分析其主要風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化的麻醉方案，以減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥。

86%的終末期腎病患者伴有高血壓，即使應(yīng)用多種降壓藥，60%患者的血壓仍控制不佳[17]。鈉離子的正平衡導(dǎo)致容量增加，透析可以去除多余的水和鈉，從而控制血壓。通過有效的鎮(zhèn)痛，控制容量，結(jié)合多種降壓藥的應(yīng)用，均可有效降低血壓。麻醉誘導(dǎo)是低血壓的常見原因，其次為血容量下降和交感神經(jīng)興奮性下降，后者多和長期應(yīng)用抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的降壓藥物有關(guān)，故應(yīng)當(dāng)術(shù)前10 h停藥[18]。本組患者術(shù)前血壓均高于對(duì)照組，為平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，多數(shù)于術(shù)前增加額外透析，以減少水鈉潴留。良好的鎮(zhèn)痛及結(jié)合多種降壓藥物使用應(yīng)當(dāng)成為常規(guī)措施。

因此，對(duì)于透析合并髖部骨折的高齡患者，需要做好圍手術(shù)期處理，以降低并發(fā)癥?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：充分透析，改善全身狀況；積極糾正貧血，合理抗凝，改善營養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)支持治療；透析前控制高血壓，減少心衰發(fā)生；透析過程中，避免超濾量太高導(dǎo)致循環(huán)血量的急驟減少；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)肢體功能靈活性訓(xùn)練教育和防止跌倒健康教育，一旦骨折盡可能及時(shí)行手術(shù)治療，延遲手術(shù)被認(rèn)為是導(dǎo)致死亡率增加的原因之一[19]，因此需早日轉(zhuǎn)運(yùn)至可同時(shí)透析和治療骨折的醫(yī)院。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)由于術(shù)后康復(fù)及護(hù)理不周，2例患者因摔倒致骨折再次入院，提示功能鍛煉對(duì)于透析患者的重要性。通過上述措施，力爭使維持透析的高齡髖部骨折患者得到較好的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全度過圍手術(shù)期并長期存活，改善生活質(zhì)量[20]。