卞志翔，陳佩華，顧慧益，朱士建

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科 201900)

隨著社會(huì)發(fā)展及疾病譜的變化，終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的發(fā)病率和患病率正在逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國ESRD年發(fā)病率約為109/百萬人[1]；而全球ESRD患者數(shù)量已由1990年的42.6萬人增長(zhǎng)至2000年的106.5萬人，預(yù)計(jì)2020年將達(dá)360余萬人[2]。而我國腎臟疾病發(fā)病率與發(fā)達(dá)國家相近，預(yù)計(jì)我國ESRD 患病人數(shù)將在數(shù)年內(nèi)達(dá)到200 萬人。因此，ESRD，尤其是透析患者的預(yù)后成為廣為關(guān)注的熱點(diǎn)問題。盡管透析治療已成功挽救了眾多ESRD患者的生命，但總體生存率仍然較低。但目前尚缺乏公認(rèn)有效的改善透析患者的微炎癥狀態(tài)和凝血功能障礙的治療方法。本研究擬觀察丹紅注射液對(duì)接受維持性血液透析患者的炎癥因子和凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月至2016年6月在本院(北部)腎臟內(nèi)科血液透析中心，共計(jì)有60例維持性血液透析的ESRD患者參與了本研究。本研究由本院倫理委員會(huì)審核通過且所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能不全、急性炎癥、感染或其他急性并發(fā)疾病的患者。所有患者在觀察期間生活能自理，無明顯水腫，采用藥物控制血壓、血糖，采用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑糾正腎性貧血。60例患者中男28例，女32例；年齡21～72歲，平均(49.57±18.42)歲；維持性血液透析的中位持續(xù)時(shí)間為26個(gè)月(3～97個(gè)月)。原發(fā)病因包括糖尿病腎病18例、慢性腎小球腎炎15例、高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化22例和其他病因5例。兩組患者入組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組及治療組，每組各30例，兩組患者療程均為8周。對(duì)照組僅予常規(guī)基礎(chǔ)治療未給予丹紅注射液及類似功效藥物。治療組在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予丹紅注射液30 mL(步長(zhǎng)制藥有限公司，批號(hào)國藥準(zhǔn)字Z2016866，每支10 mL)加入100 mL氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d；治療期間根據(jù)患者病情，同時(shí)口服降壓藥、復(fù)方α酮酸、活性維生素D制劑及鐵劑，規(guī)律皮下注射促紅細(xì)胞生成素。

表1 兩組患者治療前指標(biāo)的基線值比較

1.3觀察指標(biāo) 治療前和治療后于非透析日(為避免抗凝劑影響檢驗(yàn)結(jié)果)分別檢測(cè)各患者血清清蛋白(ALB)、血漿纖維蛋白原、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白(Apo)A1和ApoB、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體、vWF、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，并觀察有無與丹紅注射液相關(guān)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

兩組血脂狀況、ALB、纖維蛋白原、D-二聚體、vWF和hs-CRP水平的基線值類似。對(duì)照組中TG、TC、HDL-C、ApoA1、ApoB、ALB、Fib、D-二聚體、vWF和hs-CRP水平在為期2周的研究中沒有變化。治療組給予丹紅注射液2周后患者凝血功能指標(biāo)中的D-二聚體水平和vWF水平明顯下降(P<0.05)。反映炎癥因子的指標(biāo)hs-CRP水平也明顯下降(P<0.05)。相比之下，應(yīng)用丹紅注射液2周并未影響到TC、TG、HDL-C、ApoA1、ApoB、ALB、Fib的水平(表2)。

表2 基線和8周后的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)

*：P<0.05，與基線比較

3 討 論

hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是一種全身性的炎癥因子的標(biāo)志物[5]。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展及脫落過程中有至關(guān)重要的作用，全身和粥樣斑塊局部的炎性反應(yīng)可促進(jìn)斑塊破裂和血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生[6]。研究顯示其是多種心腦血管疾病強(qiáng)有力的、獨(dú)立的、預(yù)測(cè)性的危險(xiǎn)因子。而在透析患者中，更是微炎癥狀態(tài)的標(biāo)志性物質(zhì)[7]。vwF是參與血小板黏附和聚集反應(yīng)的黏附蛋白，參與止血作用。多項(xiàng)研究表明，vWF是血栓性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，亦與血小板功能亢進(jìn)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。因此vWF升高顯示患者的高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷。

同樣的，血漿D-二聚體是一種纖維蛋白單體的特異性降解產(chǎn)物，血管栓塞性疾病、惡性腫瘤、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致D-二聚體水平不同程度的增高。D-二聚體的升高反映了凝血系統(tǒng)和或纖溶系統(tǒng)的激活，是深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的關(guān)鍵指標(biāo)，可以作為體內(nèi)血栓前狀態(tài)和血栓形成的分子標(biāo)志物之一[8]。有研究證實(shí)，外周血D-二聚體水平變化與心力衰竭患者的預(yù)后有明顯相關(guān)性，當(dāng)D-二聚體水平超過0．25 ng/L時(shí)則心力衰竭患者的死亡率增加4倍，因此認(rèn)為D-二聚體可作為心力衰竭患者發(fā)生相關(guān)心血管意外事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究即分析了丹紅注射液對(duì)維持性血透患者凝血功能及炎癥因子的影響。結(jié)果顯示丹紅注射液對(duì)hs-CRP水平降低效果顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明丹紅注射液在控制炎性反應(yīng)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。且治療組在應(yīng)用丹紅注射液2周后D-二聚體、vWF水平降低顯著(P<0.05)。透析患者自身防御機(jī)制易被破壞，易導(dǎo)致組織和血管內(nèi)皮損傷，造成凝血——纖溶系統(tǒng)紊亂，而丹紅注射液在糾正凝血功能方面亦有良好效果。

丹紅注射液作為一種依托現(xiàn)代制藥工藝提取中藥丹參和紅花有效成分而制成的中藥水針劑，其主要藥效成分為水溶性的酚酸類物質(zhì)?，F(xiàn)代藥理研究證明，丹參、紅花是臨床常用的活血化淤類中藥，丹參具有祛淤止痛、活血通經(jīng)之效，丹參酮ⅡA、磺酸鈉及丹參素為其主要有效成分。研究發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽不僅具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，改善心功能的作用，還可抑制凝血，抑制血小板的黏附、聚集，改善機(jī)體的高凝狀態(tài)，防止動(dòng)脈血栓的形成，穩(wěn)定毛細(xì)血管壁通透性，提高氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的活性，達(dá)到抗自由基作用，對(duì)保護(hù)細(xì)胞，控制炎性反應(yīng)有一定效果[9]。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，丹參可影響血漿D-二聚體負(fù)向調(diào)節(jié)、降低自主分泌水平，而這也是丹參具有活血化瘀作用的重要機(jī)制之一[10-11]?！侗静菥V目》記載紅花性溫，味辛，入心、肝經(jīng)，有活血通經(jīng)、化瘀止痛之效，其有效成分紅花苷和紅花黃色素具有抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)、擴(kuò)張小動(dòng)脈和增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性的功能，并且能減少脂質(zhì)過氧化物(LPO)生成，具有清除氧自由基，保護(hù)細(xì)胞的作用[12]。

因此有大量臨床研究[13]表明，丹紅注射液對(duì)于各類心臟疾病、缺血性腦病、周圍神經(jīng)病變、肺栓塞、下肢深靜脈血栓均有一定的治療作用。但對(duì)于透析患者的炎癥因子與凝血功能的研究相對(duì)較少，而本研究結(jié)果表明，應(yīng)用丹紅注射液可以有效降低維持性血液透析患者的D-二聚體、vWF和hs-CRP水平，改善患者的凝血功能和微炎癥狀態(tài)。且在研究過程中未發(fā)現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。

綜上所述，本項(xiàng)研究證明應(yīng)用丹紅注射液可以有效逆轉(zhuǎn)維持性血液透析患者的血栓性凝血現(xiàn)象和內(nèi)皮損傷，且具有良好的安全性，極具臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。