王巍煒，畢書峰，雷 青，張 勇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三臨床附屬醫(yī)院胸外科,昆明 650018)

前上縱隔腫瘤是臨床上常見的縱隔腫瘤,以手術(shù)治療為首選方案,多數(shù)患者取得了良好的治療效果，但是其較大的手術(shù)切口及損傷，給患者術(shù)后的生理、心理恢復(fù)帶了極大的影響。近年來微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,胸腔鏡在手術(shù)治療縱隔腫瘤中得到了廣泛的應(yīng)用，單側(cè)胸腔鏡(或左、或右)、雙側(cè)胸腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等各種手術(shù)方式也在各個中心相繼開展，取得了較好的療效[1-2]。但是筆者也發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)胸腔鏡切口下對部分區(qū)域觀察和分離仍然有欠缺，尤其是在重癥肌無力需要進(jìn)行廣泛脂肪清掃時候，往往甲狀腺下極脂肪殘留過多、心膈肌角脂肪等盲區(qū)，清掃十分困難[3-4]。2016年4月本科室開始嘗試開展經(jīng)劍突下三孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

*：P<0.05，與對照組比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選取昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸二科2016年4月至2017年4月收治的36例前縱隔腫瘤患者，其中胸腺瘤18例，胸腺囊腫9例，胸腺脂肪瘤4例，畸胎瘤5例;按照不同的手術(shù)方式分成對照組(n=13,行開胸腫瘤切除術(shù))與研究組(n=19,行劍突下三單孔胸腔鏡手術(shù))。對照組中男6例,女7例,中位年齡為44歲(21～72歲)；研究組中男10例,女9例,中位年齡為52歲(47～69歲)。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前均行增強(qiáng)CT掃描排除侵犯主動脈、氣管、無名靜脈等周圍重要組織器官的患者。術(shù)前均向患者詳細(xì)交代手術(shù)方式和相關(guān)可能并發(fā)癥，且患者簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方式

1.2.1對照組 對照組實施胸外科常規(guī)開胸手術(shù)治療,其中5例行右開胸、2例行左開胸、6例行正中胸骨劈開。按規(guī)范完成相關(guān)手術(shù)。

1.2.2研究組 患者取仰臥位，雙腿分開，單腔管復(fù)合麻醉。待麻醉起效后，采用劍突下三單孔胸腔鏡手術(shù)[5-6]，劍突下2 cm做縱行切口為觀察孔置入穿刺引導(dǎo)器進(jìn)入胸骨后前縱隔，給予CO2(8～10 cm H2O),然后在左右側(cè)肋骨下緣分別置入穿刺引導(dǎo)器為操作孔。經(jīng)劍突下觀測孔置入胸腔鏡，超聲刀游離胸骨后間隙至胸廓入口。對于部分患者可置入鋼絲懸吊胸骨，這樣操作空間明顯改善，此時可以進(jìn)行相關(guān)縱隔腫瘤切除手術(shù)。需要注意的是在合并有重癥肌無力的胸腺瘤患者中完成上腔靜脈主動脈溝，無名靜脈周圍、主動脈窗及膈神經(jīng)周圍處脂肪組織的徹底清掃，從而達(dá)到T-3b清除。術(shù)畢充分膨肺，徹底排除胸腔內(nèi)的二氧化碳，若術(shù)中無明顯肺部粘連，或者游離胸膜時無明顯肺損傷，則無需放置胸腔引流管，可逐層關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、住院時間。采用術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry)評定患者術(shù)后疼痛情況,并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 兩組患者在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后疼痛評分方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，兩組患者手術(shù)時間相似(P<0.05)。研究組患者出血量較少，住院時間較短，術(shù)后疼痛較輕，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 32例患者均順利出院，未發(fā)生圍術(shù)期死亡病例。其中對照組2例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生切口延遲愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率23.08%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為 5.26%，僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常，給予相關(guān)處理后恢復(fù)，順利出院。研究組19例患者僅有2例術(shù)中留置閉式引流管，術(shù)后2 d拔管。其余17例患者術(shù)后復(fù)查胸片僅有少量氣胸，均未行特殊處理。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來，治療理念的不斷更新，科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)治療的理念已經(jīng)深入人心。采用胸腔鏡進(jìn)行縱隔腫瘤切除是近年來發(fā)展較快的手術(shù)方法，由于其較小的損傷和較為美觀的切口被臨床患者廣泛接受。對于前上縱隔腫瘤患者大都采用側(cè)胸入路，特別是右側(cè)入路，在胸腔鏡的幫助下能夠得到清晰的手術(shù)視野,手術(shù)更易暴露腫瘤、保護(hù)膈神經(jīng)，對于入路側(cè)的心膈肌角脂肪組織，也能夠進(jìn)行較為完整的清掃。但是在采用側(cè)胸入路的胸腔鏡手術(shù)方式時候，對側(cè)的心膈肌角脂肪組織幾乎是盲區(qū)，手術(shù)風(fēng)險極高，甚至無法做到完整清掃，這將直接影響到患者的手術(shù)療效[7-8]。

近年來，國內(nèi)外多個中心開始嘗試對前縱隔腫瘤，尤其是胸腺瘤開展不同方式的經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)，取得了一定的效果[5-6,9]。本中心也在2016年開始嘗試采用經(jīng)劍突肋緣下“三孔式”入路進(jìn)行前縱隔腫瘤的切除手術(shù)。和傳統(tǒng)開胸相比，該術(shù)式有出血少，住院時間短，術(shù)后疼痛較輕的優(yōu)點。通過這樣的手術(shù)入路能夠全方位完整的暴露前縱隔病變、無名靜脈、心膈角脂肪及雙側(cè)膈神經(jīng)，特別是通過懸吊胸骨后，術(shù)者能夠直視下保護(hù)無名靜脈及膈神經(jīng)，完整清掃前縱隔病變及脂肪，這樣在進(jìn)行雙側(cè)心膈肌角區(qū)域清掃的時候視野非常清晰，清掃過程中的安全性大大提高。本項目研究組19例患者均按計劃順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例，術(shù)后引流也較對照組明顯減小，說明在病例選擇恰當(dāng)?shù)那闆r下，其安全性較好。同時采用這樣的手術(shù)方式在由于是在胸膜外縱隔內(nèi)進(jìn)行腫瘤的切除，這樣對胸腔干擾較小，19例患者中只有2例患者留置胸腔閉式引流管，并且19例患者無一例發(fā)生肺部并發(fā)癥，患者往往能夠得到快速康復(fù)，表現(xiàn)為患者拔管時間較快，住院時間較短。由于采用劍突下三切口，其美觀程度較好，患者容易接受。當(dāng)然由于本中心開展例數(shù)尚少，許多經(jīng)驗尚在摸索過程中，在手術(shù)時間方面與傳統(tǒng)開胸手術(shù)時間未見統(tǒng)計學(xué)差異，相信隨著經(jīng)驗的不斷積累，該項術(shù)式的手術(shù)時間能夠進(jìn)一步縮短。

綜上所述，劍突下三孔胸腔鏡切除前上縱隔腫瘤，特別是胸腺瘤方面，有著視野清晰、清掃范圍徹底、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。