王莉麗，李付強(qiáng)，杜佩珊，張景鑫

(河北省張家口市第一醫(yī)院：1.醫(yī)管處；2.心內(nèi)科 075000)

急性心肌梗死(AMI)主要指冠狀動(dòng)脈急性閉塞進(jìn)而導(dǎo)致血流中斷，引發(fā)心肌局部缺血性壞死，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能造成破壞的急性病理性損傷，是誘發(fā)心力衰竭的主要原因[1]。該病具有起病急，病死率極高的特點(diǎn)。AMI患者因部分心肌缺血壞死，血流動(dòng)力學(xué)異常，致使心肌收縮力降低，心輸出量難以滿足機(jī)體代謝要求，進(jìn)而出現(xiàn)體循環(huán)、肺循環(huán)淤血；同時(shí)激活交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)一步加重心力衰竭程度[2]。臨床研究證實(shí)，AMI患者常常發(fā)生心室重構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂[3]。臨床上通常采用擴(kuò)張血管、利尿、吸氧、抗凝等常規(guī)治療方法，在一定程度上緩解臨床癥狀，但對(duì)于心功能及內(nèi)分泌水平改善效果往往不佳。重組人腦利鈉肽為基因重組提煉的一種高純度凍干制劑，臨床研究顯示，重組人腦利鈉肽能夠調(diào)節(jié)、阻止心力衰竭患者病理生理過(guò)程[4]。本研究進(jìn)一步研究采用重組人腦利鈉肽治療AMI心力衰竭患者，分析對(duì)心功能及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AngⅡ)、腎素活性(PRA)、血清醛縮酶(ALD)、N端前腦鈉肽(NT-ProBNP)的影響，以期為臨床治療提供借鑒，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2017年2月本院收治的92例AMI心力衰竭患者作為研究對(duì)象，心電圖均顯示相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST抬高大于或等于0.2 mV。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象分為觀察組(46例)和對(duì)照組(46例)。觀察組男27例，女19例；年齡57～81歲，平均(74.8±6.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.3～27.5 kg/m2，平均(24.4±3.1)kg/m2；Grace評(píng)分(159.82±46.29)分；心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)20例；合并疾病：高血壓34例，高脂血癥12例，糖尿病15例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡54～80歲，平均(76.8±5.6)歲；BMI 22.5～27.2 kg/m2，平均(25.4±3.0)kg/m2；Grace評(píng)分(162.43±48.54)分；心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)19例；合并疾?。焊哐獕?3例，高脂血癥14例，糖尿病17例。兩組患者性別、年齡、BMI、Grace評(píng)分、心功能Killip分級(jí)、合并疾病等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)修訂的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST抬高大于或等于0.2 mV，缺血性持續(xù)性胸痛大于或等于30 min，肌酸磷酸激酶(CK-MB)在正常上限值2倍以上，肌鈣蛋白(TnI)呈陽(yáng)性；(2)心功能不全，心功能Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)AMI心力衰竭；(4)取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)近1個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療或嚴(yán)重外傷史；(3)伴有消化道出血傾向或出血性腦卒中者；(4)合并全身系統(tǒng)性疾病者；(5)對(duì)研究藥物過(guò)敏或有血管擴(kuò)張劑禁忌證。

1.3方法 兩組患者入院后均給予抗凝、抗血小板聚集、降脂、利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，禁用多巴胺、洋地黃、米力農(nóng)等正性肌力調(diào)節(jié)藥物，并進(jìn)行相應(yīng)的溶栓、介入治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150126)靜脈注射，首次負(fù)荷劑量10 μg/min，若收縮壓(SBP)≥85 mm Hg，平均壓≥65 mm Hg，增至1 μg/min，最大劑量≤100 μg/min，靜脈持續(xù)泵入24 h。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈注射重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150113)，首次負(fù)荷劑量1.5 μg/kg，90 s內(nèi)均速靜脈注射，以0.007 5 μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈注射3 h；根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)變化情況，若SBP≥85 mm Hg，平均壓≥6 585 mm Hg，調(diào)整劑量0.015～0.030 μg/(kg·min)，靜脈持續(xù)泵入21 h。

1.4觀察指標(biāo) 采用Philips Sonos超聲心動(dòng)儀檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)。兩組患者分別于治療前后采集肘靜脈血5 mL，置于抗凝管中，采用湘儀離心機(jī)儀器有限公司生產(chǎn)臺(tái)式低速離心機(jī)L400，以3 000 r/min高速離心10 min，分離上層血清，標(biāo)記患者編號(hào)、組別及時(shí)間，置于-70 ℃冰箱內(nèi)保存，備用。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清hs-CRP，放射免疫分析法檢測(cè)AngⅡ、PRA、ALD；免疫熒光法檢測(cè)檢測(cè)血清NT-proBNP，ELISA檢測(cè)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)試劑盒均購(gòu)自于武漢博士德生物制劑有限公司，相關(guān)操作參照說(shuō)明書執(zhí)行。觀察兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，隨訪6個(gè)月，并記錄不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后心功能水平變化情況 治療后兩組患者LVEF明顯提高，LVEDV、LVESV明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組LVEF明顯高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.179、8.456、5.668，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心功能水平變化情況

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.2兩組患者治療前后hs-CRP、AngⅡ、PRA、ALD、NT-proBNP水平變化情況 治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、AngⅡ、PRA、ALD、NT-proBNP明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組hs-CRP、AngⅡ、PRA、ALD、NT-proBNP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后hs-CRP、AngⅡ、PRA、ALD、NT-proBNP比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.3兩組患者治療前后E、NE水平變化情況 治療后兩組患者E、NE水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組E、NE水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后E、NE水平變化情況

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.4兩組患者不良反應(yīng)及隨訪不良事件發(fā)生情況 觀察組治療過(guò)程中發(fā)生惡心4例、頭痛3例、腹脹7例、低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.6%；對(duì)照組發(fā)生惡心6例、頭痛3例、腹脹6例、低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為36.9%；兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.408，P=0.523)。隨訪6個(gè)月，觀察組再發(fā)心力衰竭、心室纖顫、心動(dòng)過(guò)速、心源性死亡不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者隨訪6個(gè)月后不良事件發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

心力衰竭是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，易于反復(fù)發(fā)作，具有較高病死率。臨床調(diào)查顯示，在心血管疾病中，心力衰竭住院率達(dá)21%，病死率將近40%[6]。AMI為心力衰竭的主要誘因，可引發(fā)缺血性心肌收縮功能障礙，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、心臟結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致惡性循環(huán)。江建良等[7]研究證實(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活在心室重構(gòu)及心力衰竭生理病理過(guò)程中發(fā)揮出重要作用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活增大心臟負(fù)荷，刺激多種生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)非梗死區(qū)心肌代償性肥厚，醛固酮促進(jìn)心肌膠原蛋白合成，導(dǎo)致AMI患者心室重構(gòu)，降低心肌組織鉀濃度，增大心律失常發(fā)生的可能性[8]。此外，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)激活會(huì)導(dǎo)致心臟β1-腎上腺受體密度降低，減弱心肌細(xì)胞收縮性，導(dǎo)致心肌功能降低與凋亡，誘發(fā)放射性心動(dòng)過(guò)速，進(jìn)一步加重心功能不全[9]。

重組人腦利鈉肽為基因重組B型尿鈉肽，屬于新一代治療心力衰竭藥物，與內(nèi)源性B型尿鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)及生物活性，能拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，松弛血管平滑肌細(xì)胞，擴(kuò)張外周血管，促進(jìn)鈉的排泄，減輕心臟前后負(fù)荷。何喜民等[10]研究證實(shí)，重組人腦利鈉肽可糾正心力衰竭患者血流動(dòng)力紊亂、緩解呼吸困難、肺水腫等臨床癥狀，改善患者心功能。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組LVEF明顯高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明重組人腦利鈉肽可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，減輕肺循環(huán)阻力，增加心肌組織彈性，提高心臟血流灌注，抑制心室重構(gòu)，這與王小燕等[11]研究結(jié)論相一致。長(zhǎng)期神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致AngⅡ、PRA、ALD異常增高，引發(fā)血管及心臟靶器官發(fā)生繼發(fā)性損傷，加速心室重構(gòu)，促使心功能持續(xù)惡化。有研究指出，hs-CRP水平升高，增大AMI患者心肌氧耗，介導(dǎo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙，提高游離脂肪酸水平，加重心肌缺氧與心室重構(gòu)[12]。NT-proBNP是由心室肌細(xì)胞分泌合成多肽，無(wú)生物活性，在心臟超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，刺激心室細(xì)胞proBNP基因轉(zhuǎn)錄合成mRNA，進(jìn)入血液形成NT-proBNP[13]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組hs-CRP、AngⅡ、PRA、ALD、NT-proBNP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明重組人腦利鈉肽可有效清除自由基，糾正高鉀血癥與低鈉血癥，減輕心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，改善心功能，促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)恢復(fù)，冼倩等[14]研究亦證實(shí)。此外，觀察組E、NE水平明顯低于對(duì)照組，表明重組人腦利鈉肽能夠調(diào)節(jié)血管活性，降低E、NE，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[15]報(bào)道相符。安全性方面，兩組患者治療期間發(fā)生惡心、頭痛、腹脹、低血壓等不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6個(gè)月中，觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明重組人腦利鈉肽安全性好，有利患者預(yù)后。

綜上所述，AMI心力衰竭患者應(yīng)用重組人腦利鈉肽可提高心功能，促進(jìn)循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能恢復(fù)，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。