劉 源， 李 曦，張莉敏， 王奇奇，劉 洋， 王 科，鐘 森， 何春水

熱消融已經(jīng)成為治療肝癌的重要手段。對于近膈頂病灶，由于受肺組織和膈肌的影響，穿刺難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，一直受肝癌消融治療術(shù)者的關(guān)注［1-5］。 足頭向穿刺路徑（foot-head direction puncture pathway，F(xiàn)HDPP）是從肋膈角平面下方向頭端進行傾斜穿刺，穿刺針可以避免經(jīng)過膈肌和肺，有學(xué)者采用類似方法進行嘗試，顯示了一定優(yōu)勢［6-7］。本研究在CT重建的冠狀面或矢狀面上采用FHDPP對位于近膈頂?shù)男∮? cm的肝癌進行穿刺和冷凍消融，探討這種方法的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 納入標準：經(jīng)病理或臨床診斷為肝癌患者，無論是否接受過外科切除或介入栓塞治療；單發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤直徑≤5 cm，多發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤數(shù)≤3個且最大直徑≤3 cm；肝功能Child-Pugh分級A級或B級；無門脈癌栓或其他部位轉(zhuǎn)移。排除標準：①腫瘤邊緣距離膽囊、膈肌、膽總管、第2肝門、下腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)小于5 mm；②腫瘤位于肝臟表面或侵犯間位結(jié)腸等空腔臟器；③肝功能Child-Pugh C級；④無法糾正的凝血功能障礙；⑤合并活動性感染，尤其是膽系感染等；⑥頑固性大量腹水、惡液質(zhì)；⑦心、腦、肺、腎等重要臟器衰竭；⑧ECOG分級＞2級；⑨意識障礙或不能配合治療。

1.1.2 儀器設(shè)備與參數(shù) 采用國產(chǎn)靶向刀（AT-2008-Ⅱ，上海導(dǎo)向）為冷凍消融設(shè)備，消融冷刀規(guī)格：16 G*17 cm，氬氣及氮氣工作壓力8268-10335 kPa（1 200～1 500 psi）。 采用西門子 sensational 16 排螺旋CT為影像引導(dǎo)設(shè)備。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中穿刺操作 ①心電監(jiān)護、吸氧、右美托咪啶（江蘇恒瑞公司）持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。②在平靜呼吸情況下，進行螺旋CT掃描，在工作站用1.5 mm薄層圖像行冠狀面或矢狀面重建，并按計劃選取相應(yīng)層面并再次確認具體足頭向穿刺路徑，并在體表確定進針點。③消毒、鋪巾、局麻，以16 G冷刀（AT-2008-Ⅱ，上海導(dǎo)向）經(jīng)預(yù)定穿刺點、沿計劃穿刺通路和角度進針。④一般先進針3～5 cm，再次行CT掃描和冠狀面或矢狀面重建，觀察冷刀的角度、位置，進行相應(yīng)調(diào)整和進針，然后再進行掃描和重建圖像。如此不斷重復(fù)，直到冷刀進入瘤體內(nèi)部預(yù)定位置。

1.2.2 冷凍消融治療 CT顯示冷刀在瘤體內(nèi)分布滿意后，進行冷凍消融，冷凍至-140℃～-160℃，持續(xù)14～16 min，然后開啟電復(fù)溫模式，復(fù)溫至30℃，為第1冷凍循環(huán)。然后進行第2循環(huán)，方法同前［8］?？筛鶕?jù)冷刀與瘤體位置關(guān)系，在復(fù)溫后沿原穿刺方向前進或后退冷刀1～3 cm，再次消融。要求低密度冷凍區(qū)域超出病灶邊緣5 mm。所有病灶一次布針完成后進行消融，術(shù)中不再調(diào)整進針角度重新穿刺、消融。術(shù)畢，撤出冷刀。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，心電監(jiān)護，吸氧，禁食6 h，監(jiān)測體溫，觀察疼痛情況。術(shù)后常規(guī)保肝、止血、對癥、預(yù)防感染治療。術(shù)后3～4 d復(fù)查肝功能、血常規(guī)。

1.3 評價指標

1.3.1 穿刺技術(shù)相關(guān)評價

1.3.1.1 穿刺技術(shù)成功率：消融冷刀能夠按計劃達到滿意分布的病灶數(shù)量/總的病灶數(shù)量，也即是“實現(xiàn)技術(shù)成功的病灶數(shù)量”/總的病灶數(shù)量。

本研究規(guī)定滿意分布定義為穿刺操作結(jié)束時，根據(jù)冷刀的位置、輸出功率、冷凍能力，推測冰球三維徑線長度，判定消融結(jié)束后消融區(qū)域能夠覆蓋整個瘤體。

1.3.1.2 穿刺相關(guān)技術(shù)參數(shù)：記錄穿刺過程中的CT掃描次數(shù)、穿刺操作時間和穿刺路徑長度。CT掃描次數(shù)定義為每個病灶，從第1次掃描開始至準備對該病灶進行冷凍消融治療時，CT掃描的次數(shù)。穿刺操作時間定義為每個病灶從穿刺開設(shè)至準備對該病灶進行冷凍消融時的時間。穿刺路徑長度為經(jīng)皮膚進針點至冷刀尖端的距離，若有2把以上冷刀，則取平均值。

1.3.2 手術(shù)安全性評價

1.3.2.1 穿刺安全性評價：觀察患者有無出血、氣胸、空腔臟器損傷等穿刺所致并發(fā)癥。

1.3.2.2 消融安全性評價：觀察患者術(shù)中、術(shù)后疼痛情況，發(fā)熱、膈肌損傷、破裂、出血、空腔臟器損傷等消融所致情況。觀察有無冷休克（cryoshock）和過冷反應(yīng)（cryoreaction）出現(xiàn)。冷休克和過冷反應(yīng)為與冷凍消融相關(guān)的特殊并發(fā)癥，前者主要表現(xiàn)為多臟器功能衰竭、嚴重凝血障礙、血管內(nèi)播散凝血等，后者主要為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動過速、一過性肌酐升高。

1.3.3 療效評價及術(shù)后隨訪 術(shù)后1個月復(fù)查增強CT或增強MRI，評價目標病灶是否實現(xiàn)完全消融。術(shù)后每3～4個月復(fù)查增強CT或MRI，觀察目標病灶是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

自2015年10月至2016年12月，共有33例經(jīng)病理確診或符合臨床診斷標準［1］的肝癌患者，且瘤體直徑和數(shù)目符合納入標準。全部符合標準的33例患者中，病理診斷9例，臨床診斷24例。男24例，女9例，年齡41～74歲（中位年齡59歲），75.75%（25/33）合并乙肝病毒感染。7例AFP陰性（≤400 ng/mL）；26 例 AFP 陽性（＞400 ng/mL），肝功能 Child-Pugh A、B級者分別為26、7例。全部33例患者，病灶總數(shù)37個，29個患者有1個病灶，其余4例患者有2個病灶，平均直徑（3.3±0.41）cm。按原發(fā)性肝癌臨床分期［1］，Ⅰa期 29 例，Ⅰb 期 4 例。

2.2 FHDPP相關(guān)技術(shù)指標、療效、并發(fā)癥

消融術(shù)中，CT掃描顯示消融區(qū)域為形狀規(guī)則的橢圓形低密度區(qū)域，邊界清楚，消融范圍與周邊有無臨近的大血管相關(guān)，通常單把冷刀消融范圍的長×寬×高為4.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，2把或多把刀聯(lián)合應(yīng)用，消融的病灶體積可進一步擴大。全部37個病灶中，34個成功行FHDPP和治療，穿刺技術(shù)成功率91.9%（34/37）。有2例患者2個病灶因為緊張和呼吸不能配合在穿刺中途放棄手術(shù)，1例患者1個病灶因為術(shù)中采用俯臥位后發(fā)現(xiàn)穿刺距離過遠，多次嘗試后，消融冷刀仍呈較大角度偏離瘤體，未能成功。掃描次數(shù)中位數(shù)14.0，平均穿刺操作時間35.2 min，平均穿刺路徑長度10.97 cm。（圖1）

圖1 男性，74歲，右肝Ⅷ段膈肌下方肝癌

2例患者因消融冷刀誤入胸腔而出現(xiàn)少量氣胸。術(shù)中有1例出現(xiàn)輕微疼痛，未予以進一步處理。其余患者均未訴疼痛不適。術(shù)中、術(shù)后無冷休克、膈肌損傷、死亡等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

術(shù)后1個月影像學(xué)復(fù)查，82.4%（28/34）病灶實現(xiàn)完全消融，表現(xiàn)為消融區(qū)域在動脈期、門靜脈期均無強化，同時未見腫瘤組織殘留。術(shù)后25例患者行增強CT或MRI隨訪了12～24個月，27個目標病灶中有23個病灶（85.2%）未見復(fù)發(fā)，消融區(qū)域進一步縮小、塌陷，4個病灶（14.8%）局部出現(xiàn)復(fù)發(fā)，9例患者失訪。

3 討論

近膈頂部的肝癌病灶，一方面由于病灶鄰近膈肌、肺組織，加上膈肌血供豐富，容易出現(xiàn)肺損傷、出血、膈肌破裂等嚴重并發(fā)癥，另一方面穿刺路徑受到肋骨、肋膈角、肺組織等限制，不容易實現(xiàn)滿意布針。因此被認為是消融難度最大、最具有挑戰(zhàn)的區(qū)域。張玉杰等［5］發(fā)現(xiàn)若病灶距離膈肌小于5 mm，并發(fā)癥發(fā)生率17.4%，明顯高于距離大于5 mm的病灶。其他學(xué)者報告并發(fā)癥發(fā)生率0.8%～2.1%，包括氣胸、胸腔積液、出血等，處理不恰當可以導(dǎo)致死亡［9-11］。

前人對近膈頂部肝癌消融穿刺途徑的探索包括：①常規(guī)穿刺途徑結(jié)合其它增加消融安全性的措施，主要有胸腔鏡引導(dǎo)、人工胸（腹）水［12-15］。 對于老年、心肺功能不佳者，風(fēng)險較大。如果在CT引導(dǎo)下消融，多數(shù)醫(yī)院的CT室不具備實施全麻條件，實用性和可操作性不強。②采用特殊的穿刺途徑。直接經(jīng)皮、肺穿刺病灶，但血胸、氣胸的發(fā)生率高達28.6%，對于腫瘤直徑大、預(yù)計穿刺次數(shù)多，或肺功能差的患者，不能采用［16］。術(shù)中可能損傷膈肌，導(dǎo)致膈肌刺激癥狀，甚至膈疝［17］。吳宇旋等［6］探討了跨橫斷面的穿刺技術(shù)，但該路徑需要復(fù)雜的幾何模型和數(shù)據(jù)運算，較為煩瑣和抽象，需要術(shù)者良好的空間構(gòu)想能力，效率不高。李智等［7］應(yīng)用電磁導(dǎo)航影像引導(dǎo)系統(tǒng)，采取斜行穿刺，但需要另外購置軟件和設(shè)備。

FHDPP的實質(zhì)是經(jīng)腹腔由肋膈角下方平面從足端向頭端穿刺，故本研究命名為足頭向穿刺路徑。穿刺術(shù)中，術(shù)者在CT掃描設(shè)備上即時重建的矢狀面或冠狀面圖像引導(dǎo)下進針，通過進針→CT掃描→重建冠（矢）狀面圖像→評價穿刺針位置→再進針的穿刺過程，將消融針穿刺到瘤體內(nèi)理想的位置。優(yōu)點在于重建圖像直觀顯示了消融針、病灶的位置，同時省略了復(fù)雜的計算，不需要購買新的設(shè)備。由于CT設(shè)備的進步，大多數(shù)醫(yī)院都有條件在16層及以上的螺旋CT上進行穿刺引導(dǎo)和消融。因此，術(shù)中CT進行多平面重組并給出冠、矢狀面圖像的速度很快，不會延長穿刺、消融的手術(shù)時間。也為采用該方法穿刺提供了設(shè)備保障。

由于FHDPP穿刺路徑不經(jīng)過膈肌并與膈肌平行或大致平行，因此消融區(qū)域長軸也與膈肌平行或大致平行。這種情況下，消融區(qū)域如果與膈肌接觸，由于冰球的體積膨脹，會將膈肌向外輕微推移，冰球不會穿透膈肌，也不會影響到肺組織。這種穿刺方式的另一個優(yōu)點是不會出現(xiàn)穿刺冷刀貫穿膈肌，造成冷刀工作區(qū)域橫跨膈肌，消融后出現(xiàn)膈肌破裂、大出血的嚴重并發(fā)癥的情況。所以足頭向組除了2例穿刺造成氣胸外，沒有嚴重的穿刺、消融相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。張玉杰等［5］報道的在該部位消融后膈肌損傷、出血、胸水等并發(fā)癥發(fā)生率在11.8～17.4%，Toyoda等［16］采用經(jīng)胸經(jīng)肺途徑行射頻消融，血胸、氣胸的發(fā)生率高達28.6%。本組的并發(fā)癥發(fā)生率處于較低水平，體現(xiàn)了該穿刺入路的優(yōu)點。

李智等［7］應(yīng)用電磁導(dǎo)航的影像引導(dǎo)系統(tǒng)，采取經(jīng)皮經(jīng)肝的斜行穿刺途徑，對19個位于膈肌下方平均直徑32±10 mm的肝癌病灶進行消融治療，16個（84.2%）病灶實現(xiàn)完全消融，3個（15.8%）病灶不完全消融。劉麗莉等［18］采用“立方體模型”對近膈頂平均直徑24 mm的59個病灶進行射頻消融，治療成功率94.92%，完全消融率84.75%。

本組患者穿刺技術(shù)成功率為91.9%，術(shù)后1個月影像學(xué)復(fù)查，82.4%病灶實現(xiàn)完全消融，與前人研究相當。說明多數(shù)病灶能實現(xiàn)較為滿意的穿刺布針，并能成功消融。對于穿刺成功了的病灶，仍有17.6%病灶沒有實現(xiàn)消融區(qū)域完全覆蓋，主要原因在于本研究納入的病灶平均直徑為3.3 cm，相對其它研究的病灶稍大。其次由于“熱沉淀”效應(yīng)影響和擔(dān)心損傷臨近重要結(jié)構(gòu)，沒有在術(shù)中進一步增加消融時間和強度。同時由于冷凍后病灶變硬，為規(guī)避出血風(fēng)險，沒有再次調(diào)整角度進針和消融。

術(shù)后對完全消融的病灶進行了12～24個月的連續(xù)復(fù)查，仍有一定比例（14.8%）的病灶出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，有可能是消融的邊界仍未能完全覆蓋腫瘤，或消融區(qū)域超出腫瘤邊界仍不夠大。Hinshaw等［19］與Li等［20］報道低密度冷凍區(qū)邊緣溫度為0攝氏度，該區(qū)域有腫瘤存活。邊緣內(nèi)5 mm為-20℃～-50℃，仍有可能有腫瘤存活，因此建議將低密度冷凍區(qū)域展到瘤體外1 cm。也有學(xué)者提出在原有2個循環(huán)的基礎(chǔ)上，再增加1個循環(huán)，以徹底滅活腫瘤［21］。由于本研究的病灶靠近膈肌，如果增加消融范圍和時間，將導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的增加，因此需要手術(shù)醫(yī)生術(shù)中進行利弊權(quán)衡。同時對于影像學(xué)評價為完全消融的病灶，術(shù)后仍應(yīng)注意長期密切隨訪，警惕消融區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。