徐 陽(yáng)， 孫巧琳， 趙 娜， 李曉蓉

肝癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。一旦肝癌合并門(mén)靜脈癌栓形成，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率就會(huì)增加，患者的生存期及生活質(zhì)量明顯降低［2］。隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，很多研究表明TACE和125I粒子的聯(lián)合治療比單純進(jìn)行TACE的腫瘤局部控制率高［3］。但聯(lián)合治療對(duì)患者術(shù)后不良反應(yīng)是否有增加以及護(hù)理內(nèi)容有無(wú)不同卻少見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)125I粒子血管內(nèi)植入聯(lián)合TACE治療肝癌合并門(mén)脈主干癌栓的安全性進(jìn)行分析的同時(shí)，對(duì)患者的術(shù)后不良反應(yīng)和術(shù)后護(hù)理方法作一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015年1月至2016年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科住院患者的臨床資料，經(jīng)病理或臨床確診的原發(fā)性肝癌合并門(mén)脈主干癌栓的患者共54例，行TACE和125I粒子植入術(shù)的28例為治療組，單純行傳統(tǒng)TACE治療的26例為對(duì)照組。收集并記錄患者的相關(guān)資料（見(jiàn)表1）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 治療方法

首先使用超聲或X線明確癌栓部位，實(shí)施局部麻醉；然后使用粒子針穿刺門(mén)脈主干癌栓病灶，引入粒子釋放裝置，逐顆放置，待粒子覆蓋病灶兩端超過(guò)1 cm時(shí)拔針。TACE治療采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將5 F導(dǎo)管置入腹腔干，造影明確腫瘤大小、位置、數(shù)目、供血及染色情況，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}；沿導(dǎo)管緩慢注入碘化油10～20 mL，聯(lián)合表阿霉素40 mg混合乳劑進(jìn)行栓塞治療，充分分析門(mén)靜脈血流狀況。術(shù)后給予患者保肝、保胃、補(bǔ)液支持等治療。

表1 兩組患者一般資料 n（%）

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 TACE術(shù)后護(hù)理 對(duì)于兩組患者，均按TACE術(shù)后常規(guī)護(hù)理給予相同細(xì)致的觀察、監(jiān)護(hù)以及健康教育和對(duì)癥處理。

1.3.2 治療組放射性粒子植入的護(hù)理 術(shù)中護(hù)理，護(hù)士隨時(shí)巡回，詢問(wèn)患者有無(wú)不適感，關(guān)注患者的生命體征變化。在經(jīng)皮穿刺門(mén)脈的操作環(huán)節(jié)重視患者主訴，了解腹部疼痛程度，依據(jù)患者病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，以防患者因穿刺局部疼痛導(dǎo)致體位改變而影響定位的精確性。保證輸液暢通，各類(lèi)搶救物品呈備用狀態(tài)。對(duì)125I粒子進(jìn)行嚴(yán)格管理，粒子植入過(guò)程中清點(diǎn)粒子顆數(shù)，并與提供的數(shù)目相符。防止治療過(guò)程中粒子的丟失，預(yù)防放射性污染，確保粒子全部植入患者體內(nèi)。術(shù)后護(hù)理，在24 h內(nèi)特別關(guān)注患者的生命體征變化，腹部穿刺處敷料有無(wú)血性液體滲出以及患者有無(wú)因腹腔出血所致的急腹癥發(fā)生。對(duì)于肝區(qū)疼痛者排除嚴(yán)重腹腔出血后遵醫(yī)囑給予止痛治療。呼吸困難者給予氧氣吸入，觀察呼吸頻率和血氧飽和度。積極進(jìn)行心理護(hù)理和各種風(fēng)險(xiǎn)防范。術(shù)后按照放射性物質(zhì)近距離照射的放射防護(hù)要求安置患者，患者放射性粒子植入的腹部覆蓋鉛毯或鉛衣以遮擋射線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后3個(gè)月、半年對(duì)所有患者行增強(qiáng)CT及MRI檢查，依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的治療效果和術(shù)后不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。采用統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS）17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為P＜0.05有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01有顯著差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶客觀緩解率的比較

對(duì)所有患者術(shù)后半年進(jìn)行影像學(xué)檢查。結(jié)果顯示治療組患者肝內(nèi)及門(mén)脈主干病灶控制良好，其中肝內(nèi)病灶客觀緩解率為78.6%，對(duì)照組為53.8%，兩組間比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門(mén)脈主干病灶的客觀緩解率治療組為92.9%，對(duì)照組為11.5%，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，P＜0.01。說(shuō)明125I粒子聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌合并門(mén)脈主干癌栓的方法非常有效。

2.2 兩組患者治療后不良反應(yīng)的比較

依據(jù)不良事件（CTCAE）4.0版本的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行整理和比較?；颊咧饕涣挤磻?yīng)有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、皮下血腫、腹脹、白細(xì)胞下降、血紅蛋白下降、轉(zhuǎn)氨酶升高，大部分為1、2級(jí)，3級(jí)不良反應(yīng)較少，兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。進(jìn)行數(shù)據(jù)整理（見(jiàn)表2）。兩組數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。說(shuō)明125I粒子聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌合并門(mén)脈主干癌栓的方法未增加患者術(shù)后的不適和不良反應(yīng)。

表2 兩組患者治療后不良反應(yīng)的比較 n（%）

2.3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查的比較

治療組和對(duì)照組患者術(shù)前1～3 d及術(shù)后2個(gè)月的血常規(guī)及肝功能狀況等實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常值范圍內(nèi)（見(jiàn)表3）。

表3

2.4 并發(fā)癥的比較

治療組1例術(shù)中穿刺門(mén)脈時(shí)有少量膽道出血，患者有腹痛，壓痛，無(wú)肌緊張。經(jīng)對(duì)癥處理，癥狀緩解，未引發(fā)其他并發(fā)癥。其余患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。說(shuō)明125I粒子聯(lián)合TACE治療肝癌合并門(mén)脈主干癌栓的方法無(wú)特殊并發(fā)癥發(fā)生，治療技術(shù)比較安全。

3 討論

3.1 資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)護(hù)理指導(dǎo)與觀察的意義

資料顯示，治療組的客觀緩解率優(yōu)于對(duì)照組，治療組術(shù)后不良反應(yīng)與對(duì)照組比較并未增加，并且兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常值范圍內(nèi)，說(shuō)明125I粒子血管內(nèi)植入聯(lián)合TACE治療肝癌合并門(mén)脈主干癌栓的療效優(yōu)于單純化療栓塞治療。數(shù)據(jù)結(jié)果為介入護(hù)士術(shù)前護(hù)理宣教提供了科學(xué)的依據(jù)，客觀的提高了健康教育內(nèi)容的可信度，對(duì)于提高患者介入治療依從性以及解除患者心理壓力可起積極作用。同時(shí)，為建立護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)觀察指標(biāo)提供依據(jù)。

3.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的必要性

文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)需要多次穿刺以改變粒子植入路線，存在損傷膽管及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈而造成膽瘺、假性動(dòng)脈瘤及增加穿刺道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［4］。如果直接穿刺門(mén)靜脈主干癌栓則可并發(fā)腹腔出血，植入的粒子可發(fā)送移位而造成輻射分布不均，使瘤體得不到充分有效輻射劑量。治療組1例術(shù)中穿刺門(mén)靜脈時(shí)，患者自訴腹痛，造影顯示有膽道少量出血。查體有壓痛、反跳痛、無(wú)肌緊張，立即給予止血藥。待股動(dòng)脈拆除壓迫止血器后給予患者半臥位，腹膜炎癥狀于48 h后緩解，全程生命體征平穩(wěn)，未引發(fā)其他并發(fā)癥。植入125I粒子若移位于腸系膜靜脈可發(fā)生放射性的損傷，靜脈血栓等并發(fā)癥。由此警示護(hù)士術(shù)中于穿刺門(mén)靜脈植入粒子時(shí)加強(qiáng)巡回，重視患者主訴，做好急救準(zhǔn)備。術(shù)后仍需加強(qiáng)腹部體征的觀察，如患者有腹痛不適等主訴，應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)巡回，及時(shí)與醫(yī)師溝通。

3.3 125I粒子植入的安全性

文獻(xiàn)表明，125I粒子組織間種植治療腫瘤具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用治療肝癌等具有顯著療效［5］。粒子直接種植在癌栓中，射線有效射程1.7 cm，射線集中癌栓內(nèi)照射有效射程短，極少損傷正常組織，不會(huì)引起白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)。治療組和對(duì)照組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有顯著不同，護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理難度并沒(méi)有明顯差別，說(shuō)明粒子植入治療是安全的。

3.4 關(guān)注患者的心理

有文獻(xiàn)研究［6-7］，門(mén)脈植入放射性125I粒子術(shù)后，患者被安置在符合防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的房間內(nèi)，呈相對(duì)隔離狀態(tài)。家屬和工作人員與其接觸時(shí)，患者需要遮蓋0.125～0.250 mm鉛當(dāng)量的鉛毯或穿鉛衣。物理空間的距離感會(huì)引發(fā)患者與家屬的心理問(wèn)題。家屬擔(dān)心受到輻射，不敢或不愿接近患者，有恐懼心理?；颊咭矔?huì)因自己的病情變化接受新方法的治療，隨身攜帶著放射性元素活動(dòng)和出行受限而焦慮，煩躁，且有孤獨(dú)感。護(hù)士需針對(duì)患者的心理狀態(tài)，講解粒子植入的相關(guān)知識(shí)和防護(hù)方法，使患者和家屬正確理解和掌握，以消除其對(duì)認(rèn)知的不足。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，能夠一定程度地緩解患者的焦慮情緒。

3.5 延續(xù)性護(hù)理與居家照護(hù)中的問(wèn)題

研究表明［8］，125I粒子植入內(nèi)照射、化療栓塞等綜合介入治療后，部分患者隨訪白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)降低。關(guān)注患者體溫變化，使其提高免疫力，預(yù)防感染是延續(xù)性護(hù)理的重要內(nèi)容之一。指導(dǎo)患者出院后需要繼續(xù)保持良好的心情，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食清淡易消化、低鹽、高維生素飲食，防治便秘。因患者攜帶放射性元素出院，注意與兒童、孕婦不宜近距離接觸。125I粒子的半衰期為59.6 d，術(shù)后180 d（125I粒子3個(gè)半衰期后）方能到公眾場(chǎng)所活動(dòng)。