林宇芳 陳秀玲 樂道平 張?zhí)齑?鄧 云 李潘孝 鄭志洲

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352100）

可靠的血管通路是血液凈化（血液灌流；血液濾過；血液透析；血漿置換等）的重要條件。目前臨床上常用的血管通路是選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管等，血管通路需要反復(fù)使用，封管是必不可少，肝素鈉是常用的封管液，但是使用肝素鈉封管對凝血象有明顯的影響，有出血的風(fēng)險。近年來，我們使用8%枸櫞酸鈉液封管，通過對患者的凝血指標(biāo)、出血情況、導(dǎo)管使用情況的觀察，取得十分滿意的效果，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究收集了我院2012-2016年120例患者，男68例，女54例，年齡15-76歲，其基礎(chǔ)疾病均是有機磷農(nóng)藥中毒。選用股靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路，進行血液灌流。所有患者血液灌流前均進行凝血象常規(guī)監(jiān)測，顯示凝血功能正常，無出血傾向。患者隨機分為觀察組和對照組各60例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 方法

兩組股靜脈置管均嚴(yán)格按照無菌技術(shù)、采用導(dǎo)引鋼絲外置管法（seldinger法），選用艾貝爾一次性使用無菌血液透析導(dǎo)管，規(guī)格11.5-16.0Fr，其動脈腔容積1.1ml，靜脈腔容積1.2ml。置管過程中均使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，確保導(dǎo)管的通暢性，置管完成后立即按照無菌技術(shù)操作進行血液灌流。所有患者均使用低分子肝素鈉抗凝技術(shù)，即灌流前給予3000U低分子肝素鈉作為負(fù)荷計量，維持劑量2.5U/kg·h。在灌流結(jié)束前15分鐘停止維持劑量。灌流結(jié)束后分別從股靜脈導(dǎo)管動、靜脈端快速脈沖式注入10ml生理鹽水，將管腔內(nèi)血液沖洗干凈，然后在對照組動、靜脈端分別注入 1.1ml，1.2ml肝素鈉（6250U/ml），觀察組動靜脈端分別注入1.1ml，1.2ml 8%枸櫞酸鈉液，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)，蓋上肝素帽。非灌流期間不再封管，保留至下次灌流前。下次血液灌流前分別使用10ml注射器抽取股靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)5ml封管液和血液混合物后再引血上機，防止封管混合液進入體內(nèi)影響凝血情況以及血栓栓塞。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者血液灌流后凝血指標(biāo)變化情況，主要監(jiān)測基礎(chǔ)值，每次血液灌流后1h、4h凝血情況，評價導(dǎo)管使用情況：留置時間、置管周圍滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同封管液凝血象指標(biāo)情況比較（見表1）

表1 兩組封管后凝血指標(biāo)變化情況（±s）

表1 兩組封管后凝血指標(biāo)變化情況（±s）

注：觀察組凝血指標(biāo)與基礎(chǔ)值比較P＞0.05；對照組凝血指標(biāo)與基礎(chǔ)值比較P＜0.05。

組別 例數(shù)（n）觀察組對照組60 60基礎(chǔ)值13.7±0.8 13.6±1.2 PT 1h 14.1±0.6 14.9±0.5 4h 13.9±0.7 13.7±0.9基礎(chǔ)值37.7±4.7 37.9±4.3 APTT 1h 39.4±4.6 48.3±4.5 4h 38.5±3.7 48.7±3.9基礎(chǔ)值18.6±2.9 18.5±2.4 TT 1h 18.8±2.6 19.8±2.5 4h 18.7±2.5 20.2±2.2

2.2 兩組導(dǎo)管使用情況比較（見表2）

3 討論

如果說血液凈化技術(shù)是危重病人的生命支持線，那么血管通路的保護將是這個生命支持線的基礎(chǔ)，封管技術(shù)將是保護血管通路的重要一環(huán)。臨床上常用的封管方式主要使用不同濃度的肝素鈉，但使用枸櫞酸鈉封管極少。本研究顯示，導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管堵塞等導(dǎo)管使用情況看，觀察組與對照組無明顯差異（P>0.05），枸櫞酸鈉與肝素鈉作為封管液，均能滿足臨床需要；枸櫞酸鈉封管對凝血指標(biāo)無明顯影響（P>0.05），出血風(fēng)險小，肝素鈉封管對凝血指標(biāo)影響明顯（P<0.05），導(dǎo)管周圍滲血情況（P<0.05）也進一步證實有出血風(fēng)險；枸櫞酸鈉封管能減少導(dǎo)管相關(guān)性感染（P<0.05），說明枸櫞酸鈉對股靜脈雙腔導(dǎo)管封管有自身優(yōu)點，效果確切。

表2 兩組導(dǎo)管使用情況比較（±s）

表2 兩組導(dǎo)管使用情況比較（±s）

組別觀察組對照組P值例數(shù)（n）60 60導(dǎo)管留置時間（d）72±19 71±15>0.05置管周圍滲血（例次）1 12<0.05導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管相關(guān)性感染1 3 0 6>0.05<0.05

肝素鈉的封管優(yōu)勢是其價格低廉；具有明確的抗凝效果，不容易堵塞管路；即使應(yīng)用過量，也可以應(yīng)用魚精蛋白拮抗，所以在臨床普遍使用。肝素鈉封管對凝血象指標(biāo)有明顯影響，其可能的原因是因為機械運動導(dǎo)致肝素鈉進入體內(nèi)以及肝素鈉從導(dǎo)管尖端的滲漏。機械運動包括患者躺在床上的伸縮腿動作、護士的翻身拍背動作均可能將股靜脈導(dǎo)管腹股溝處形成一定的角度，甚至打折，可以將導(dǎo)管腔內(nèi)的肝素鈉擠入體內(nèi)，這種進入體內(nèi)的肝素量目前無法精確評估；肝素鈉從導(dǎo)管尖端的滲漏也無法避免，有研究進行體外實驗提示即使按照導(dǎo)管的標(biāo)志容積減少20%的封管液，其內(nèi)容物仍可泄露18-30%；同時研究使用5000IU/ml濃度的肝素鹽水封管10分鐘后，再抽取5ml封管液及血液的混合物，推算不同品牌的導(dǎo)管平均泄露12.0%-31.3%的封管液，泄露肝素約2400-4500IU，這實際上已經(jīng)相當(dāng)于血液凈化時肝素鈉的首推負(fù)荷劑量[1]。如此大的劑量進入體內(nèi)，如果對于有明顯出血傾向患者來講，增加其出血風(fēng)險。

枸櫞酸鈉抗凝基于其與血液中的鈣離子結(jié)合形成可溶性的枸櫞酸鈣，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶的原理，從而達到良好的抗凝效果[2]。枸櫞酸鈉進入體內(nèi)可參與三羧酸循環(huán)，通過相關(guān)物質(zhì)作用代謝為碳酸氫根離子，不會產(chǎn)生全身性抗凝作用，避免或減少出血的發(fā)生[3]。枸櫞酸鈉封管減少導(dǎo)管相關(guān)性感染，其主要原因是枸櫞酸鈉溶液的高滲性作用以及能鰲合鈣、鎂等金屬離子，因而具有一定的抗菌作用[4]。此外枸櫞酸鈉過量，也可以應(yīng)用鈣劑拮抗。

綜上所述，8%枸櫞酸鈉封管的主要優(yōu)點是減少出血風(fēng)險、導(dǎo)管相關(guān)性感染等，對于有潛在出血風(fēng)險或者有明顯出血傾向患者而言，枸櫞酸鈉對股靜脈雙腔導(dǎo)管封管是一個理智的選擇，值得臨床推廣，但使用較低濃度肝素鈉封管是否能達到抗凝效果的同時減少出血風(fēng)險有待進一步研究。筆者認(rèn)為，對于股靜脈雙腔導(dǎo)管應(yīng)用8%枸櫞酸鈉封管具有如此優(yōu)勢，是否同樣可以應(yīng)用于鎖骨下、頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管，甚至是外周留置針的封管，特別是對于出血傾向高?；颊叨?，值得臨床思考。