張連菊

（海門(mén)市中醫(yī)院，江蘇南通226100）

無(wú)癥狀心肌缺血臨床較為常見(jiàn)，具體指患者存在心肌缺血客觀指證，臨床診斷顯示心肌代謝異常、心電活動(dòng)和左室功能存在明顯異常情況，但心肌缺血相關(guān)主觀癥狀缺乏，早期特異性不明顯。但是心肌缺血危害較大，會(huì)直接誘發(fā)心肌梗死或猝死情況，必須給予患者及時(shí)救治，而及時(shí)準(zhǔn)確診斷無(wú)癥狀心肌缺血情況是臨床救治的基礎(chǔ)所在，基于此臨床日漸重視無(wú)癥狀性心肌缺血患者診斷方式探究[1]。目前針對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血患者，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)診斷方案，臨床多采取動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，其能夠準(zhǔn)確檢出心肌缺血情況，并能反應(yīng)病情持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度等信息，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[2]。本次研究基于上述背景，探討了動(dòng)態(tài)心電圖在無(wú)癥狀心肌缺血中診斷結(jié)果及臨床特征，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年5月-2018年5月，隨機(jī)選取在我院進(jìn)行診斷的心肌缺血患者58例作為研究對(duì)象，男31例，女 27例，年齡 45～68歲，平均（56.73±2.61）歲，其中急性心肌梗塞恢復(fù)期患者15例，陳舊性心肌梗塞患者16例，穩(wěn)定型心絞痛患者10例，變異性心絞痛11例，單純冠脈狹窄患者6例，排除心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯或藥物影響ST段偏移患者，本次研究經(jīng)由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，全部患者知情并自愿參與。

1.2 診斷方法

全部患者行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，使用我院動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，選取MavF、Mav5和Mav1三導(dǎo)聯(lián)，監(jiān)測(cè)時(shí)間持續(xù)24h，同時(shí)醫(yī)生記錄監(jiān)測(cè)期間患者服藥、休息、進(jìn)食、活動(dòng)和情緒變化等情況，若出現(xiàn)癥狀異常情況需及時(shí)記錄，標(biāo)注起始時(shí)間。監(jiān)測(cè)結(jié)束后由我院專業(yè)心電圖醫(yī)師對(duì)記錄的結(jié)果進(jìn)行回放分析，具體采取系統(tǒng)自動(dòng)分析和人工矯正相結(jié)合的方式，重點(diǎn)處理ST段偏移情況。

無(wú)癥狀心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：參考《美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2013年心肌梗死治療指南》[3]相關(guān)內(nèi)容，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）基線 ST段處于等電位線上，并明顯降低，形態(tài)表現(xiàn)為水平型或者下斜型，降低幅度超過(guò)0.1Mv，測(cè)量位置選取J點(diǎn)后 0.08S；（2）ST 段移位時(shí)間超過(guò) 1min；（3） 兩次心肌缺血發(fā)作間隔超過(guò)5min，當(dāng)患者缺血事件發(fā)生超過(guò)2次，結(jié)合日常記錄，若當(dāng)時(shí)無(wú)心絞痛情況，則無(wú)癥狀性心肌缺血診斷結(jié)果呈陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

分析無(wú)癥狀心肌缺血檢出率，發(fā)作高峰期；對(duì)比無(wú)癥狀心肌缺血患者、有癥狀心肌缺血患者ST段降低情況和缺血持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)。對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參照（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)癥狀心肌缺血檢出率、發(fā)作高峰期分析

無(wú)癥狀心肌缺血檢出37例，占比63.79%，有癥狀心肌缺血21例，占比36.21%；無(wú)癥狀性心肌缺血患者中ST段下移共521陣次，高發(fā)時(shí)段為6：00-12：00，共計(jì) 277陣次，占比 53.17%，12:00-18:00共104陣次，占比 19.96%，18：00-24：00共 95陣次，占比18.23%，0:00-6:00共45，占比8.64%。

2.2 無(wú)癥狀心肌缺血、有癥狀心肌缺血ST段降幅、持續(xù)時(shí)間比較

無(wú)癥狀心肌缺血患者ST段降幅大于有癥狀心肌缺血患者，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于有癥狀心肌缺血患者，P＜0.05，詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者ST段降幅、持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者ST段降幅、持續(xù)時(shí)間比較（±s）

組別無(wú)癥狀性心肌缺血患者有癥狀性心肌缺血患者t值P值例數(shù)（n）37 21 ST段降幅（mv）0.22±0.06 0.17±0.04 3.407 0.001心肌缺血持續(xù)時(shí)間（min/次）7.11±1.22 20.35±2.45 27.521 0.000

3 討論

無(wú)癥狀性心肌缺血臨床較為常見(jiàn)，患者心臟超聲、心電圖或冠狀動(dòng)脈造影檢查存在明顯的心肌缺血指證，但是無(wú)特異性臨床癥狀，具有起病隱匿、發(fā)病范圍廣且危害較大等特征，對(duì)患者預(yù)后影響較大，因此臨床日漸重視其發(fā)生規(guī)律和發(fā)病特點(diǎn)研究，以此能為后續(xù)診治工作提供科學(xué)依據(jù)[4]。在無(wú)癥狀性心肌缺血診斷過(guò)程中，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)用價(jià)值較高，其不受患者日常活動(dòng)限制，并能反應(yīng)患者心肌缺血程度情況，且其屬于無(wú)創(chuàng)診斷方式，患者接受度較高。

無(wú)癥狀性心肌缺血患者多無(wú)明顯痛感，究其原因與如下方面相關(guān)[5-6]：（1）患者神經(jīng)系統(tǒng)受損，疼痛感知能力出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致傳感通路受阻；（2）患者疼痛閾值較高，對(duì)疼痛的感知能力較弱，敏感性較低；

（3）患者存在缺血預(yù)適應(yīng)情況，心臟出現(xiàn)短暫缺血后，出現(xiàn)耐受性，對(duì)隨后出現(xiàn)的長(zhǎng)時(shí)間、嚴(yán)重缺血損傷耐受性較高，抑制了心肌的超微結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生預(yù)適應(yīng)情況，具體表現(xiàn)為心肌頓抑，減輕了心肌功能損傷程度；（4）在心肌缺血發(fā)生早期，患者體內(nèi)腦啡肽、內(nèi)啡肽濃度較高，從而發(fā)揮較強(qiáng)的陣痛作用，加之病程早期患者心肌缺血程度較小，未達(dá)到患者心絞痛閾值。受上述因素綜合影響，無(wú)癥狀性心肌缺血患者早期臨床診斷難度較大，患者主觀特征不明顯，需開(kāi)展科學(xué)合理的臨床診斷工作，本次研究結(jié)果顯示：無(wú)癥狀心肌缺血檢出37例，占比63.79%，有癥狀心肌缺血21例，占比36.21%，無(wú)癥狀性心肌缺血ST段下移521陣次，高發(fā)時(shí)段為6：00-12：00，此時(shí)段共計(jì)277陣次，占比53.17%；無(wú)癥狀心肌缺血患者ST段降幅大于有癥狀心肌缺血患者，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于有癥狀心肌缺血患者，P＜0.05。具體原因分析如下：無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作具有明顯的晝夜節(jié)律性特征，其發(fā)作高峰期為6：00-12：00，而發(fā)作次數(shù)最少的時(shí)間段位0：00-6：00，與臨床早已證實(shí)的心源性猝死等情況發(fā)作規(guī)律相似[7]。同時(shí)患者夜間缺血性ST段下降持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，究其原因與夜間迷走神經(jīng)張力增高，冠脈阻力增大，血流遲緩等相關(guān)，提示夜間需加強(qiáng)抗心肌缺血治療，并且無(wú)癥狀性心肌缺血患者ST段下降幅度較為明顯，此狀況與患者心率加快相關(guān)，患者心動(dòng)過(guò)速、心肌張力（收縮力）增強(qiáng)、耗氧量增加均會(huì)誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血，臨床診治過(guò)程中需對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行綜合分析。而在具體診斷過(guò)程中動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)揮著重要的作用，在具體診斷過(guò)程中，可對(duì)患者24h內(nèi)任意情況和任意時(shí)段癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員記錄患者日常服藥、進(jìn)食、睡眠等情況，與動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，在了解患者心肌缺血狀況、嚴(yán)重程度和進(jìn)展等情況的同時(shí)，能夠準(zhǔn)確判斷患者心肌缺血誘發(fā)因素，基于此為后續(xù)診治工作提供權(quán)威且全方位的信息。

綜上，在無(wú)癥狀心肌缺血患者診斷過(guò)程中，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)特征鮮明，在具體診斷中發(fā)揮著重要的作用，推薦推廣。