冠脈微循環(huán)障礙在心血管病的發(fā)病率和死亡率事件中占據(jù)重要地位，嚴重影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。雖然目前各種血流重建治療能及時開通相關(guān)梗死冠脈，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，仍有很多病人出現(xiàn)術(shù)后反復(fù)胸痛、胸悶、運動耐量下降等癥狀。冠脈微循環(huán)病變主要包括冠心病或心肌梗死冠脈支架植入術(shù)(PCI)等血管再通術(shù)后出現(xiàn)的無復(fù)流現(xiàn)象，冠脈造影或冠脈CTA檢查沒有發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或狹窄<50%，但有慢血流現(xiàn)象及X綜合征[1]。因此，對冠脈微循環(huán)病變的臨床研究，對冠心病心肌梗死的防治及預(yù)后改善，減少發(fā)病率等方面，具有重要臨床研究意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年5月于泰安市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的冠脈微循環(huán)病變病人120例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組。試驗組60例，男28例，女32例，年齡49歲～65歲(57.47歲±6.51歲)；合并高血壓20例，糖尿病13例，高脂血癥28例。對照組60例，男27例，女33例；年齡50歲～67歲(58.76歲±6.17歲)；合并高血壓23例，糖尿病15例，高脂血癥33例。兩組在性別、年齡、合并病、西藥治療方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病或心肌梗死冠脈支架植入術(shù)(PCI)等血管再通術(shù)后出現(xiàn)的無復(fù)流現(xiàn)象，冠脈造影或冠脈CTA檢查沒有發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或狹窄<50%，但有慢血流現(xiàn)象及X綜合征病變者[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行版)冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則[2]制定。根據(jù)中醫(yī)證候氣虛血瘀痰阻證制定標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸痛，胸悶，心悸，氣短，面色紫暗；次癥：神疲乏力，體胖痰多，身體困重，頭暈；舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔白膩或黃膩，脈象弦滑或滑數(shù)。具備主癥3個及以上，次癥2個及以上者，結(jié)合舌象、脈象可診斷為氣虛血瘀痰阻證型。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合冠脈微循環(huán)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣虛血瘀痰阻證型； 年齡 45歲～80歲；高血壓、糖尿病控制在理想范圍內(nèi)并維持穩(wěn)定。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；重度肺功能不全，重度心律失常，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。浑y以控制的、嚴重的高血壓，收縮壓(SBP)>180 mmHg和/或舒張壓(DBP)>110mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，急性肺水腫(肺部啰音>50%肺葉)，嚴重充血性心力衰竭(心功能Ⅲ級或Ⅳ級)，心源性休克；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幰约岸喾N藥物過敏者；未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方法 西醫(yī)常規(guī)治療：兩組均常規(guī)服用阿司匹林片(德國拜耳公司，準(zhǔn)字號J20080087)0.1 g，每日1次；氯吡格雷片(杭州賽諾菲—圣德拉堡民生制藥有限公司，準(zhǔn)字號J20130083)75 mg，每日1次，瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，準(zhǔn)字號J20120005)

5 mg，每日1次。合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥者，積極給予控制血壓、降糖、降脂治療。 治療組在對照組基礎(chǔ)上服用益心通絡(luò)膠囊(魯藥制 ZBZ1789)，組方：黃芪232 g，人參46 g，麥冬77 g，丹參232 g，降香77 g，枳殼116 g，川芎116 g，茯苓116 g，制半夏77 g，瓜蔞116 g，薤白93 g，陳皮116 g，甘草77 g。以上 13 味，人參、茯苓兩味粉碎成細粉，其余黃芪等11 味加水煎煮兩次，每次2 h，濾過，合并濾液，濃縮成稠膏狀，與上述細粉及適量輔料混勻，制粒，干燥，裝入膠囊，制成1 000 粒，即得。4粒/次，每日3次。兩組療程均為8周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 微循環(huán)阻力系數(shù)(IMR) IMR<25為正常；IMR>30為異常；IMR為25～30為灰色地帶。TIMI血流分級，0級：無灌流，即在閉塞部位及遠端無前向血流(造影劑)充盈；1級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的前向血流；2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢；3級：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。 慢血流現(xiàn)象，TIMI血流2級以下(需要≥3個心動周期充盈遠端血管)。

1.4.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少<0。

1.4.3 Killip 心功能分級 Ⅰ級：無明顯的心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級：肺部啰音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學(xué)障礙。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后IMR、左室射血分數(shù)(LVEF)比較 兩組治療前后組內(nèi)比較，IMR指標(biāo)值均下降，LVEF指標(biāo)值均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別時間n IMR LVEF(%)對照組治療前60 28.15±6.38 46.32±3.29治療后6023.67±3.211)53.17±4.361)治療組治療前60 29.76±5.7247.81±3.24治療后60 18.29±3.161)2) 63.07±5.281)2) 與本組治療前比較,1)P<0.05;與對照組治療后比較,2)P<0.05。

2.2 兩組治療前后TIMI血流分級比較 兩組治療前后組內(nèi)比較，TIMI血流分級均有改善(P<0.05)；兩組間治療后比較，治療組血流分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后TIMI血流分級比較 例(%)

2.3 兩組治療后Killip心功能分級比較 兩組治療后Killip心功能分級經(jīng)χ2檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2 =13.81，P=0.016)。詳見表3。

表3兩組治療后Killip心功能分級比較例

組別nⅠ級 Ⅱ級合計對照組60 38 22 60治療組60 55560合計 9327 120

2.4 兩組治療后中醫(yī)癥狀療效 治療組總有效率為91.67%，對照組總有效率為68.33%，經(jīng)秩和檢驗，兩組中醫(yī)癥狀療效，治療組療效優(yōu)于對照組(Z=-4.107 ，P=0.021)。詳見表4。

表4 兩組治療后中醫(yī)癥狀療效

3 討 論

冠脈微循環(huán)是指由微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)[3]。當(dāng)受到一種或幾種不良誘因影響時即可出現(xiàn)微循環(huán)障礙。目前西醫(yī)學(xué)對本病的治療方案及病理研究已相當(dāng)完善[4]，但仍有諸多不足之處，例如硝酸酯類藥物副作用較多，遠期臨床獲益仍存在爭議，阿司匹林的胃腸道不良反應(yīng)較多，老年病人心血管事件發(fā)生的風(fēng)險仍然較高，西醫(yī)藥物可暫時緩解臨床癥狀和缺血發(fā)作，降低心血管事件，但從長期預(yù)后，往往達不到預(yù)期治療效果。

隨著近代醫(yī)家對本病的深入研究，逐步認識到氣虛血瘀痰阻是冠脈微循環(huán)障礙的重要致病因素[5 -6]。 《素問·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也，澀則心痛”。由于心氣虧虛，運血無力，血液運行瘀滯，進而導(dǎo)致津液內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，心之脈絡(luò)瘀阻，則發(fā)為本病。故心氣虧虛是心脈痹阻的主要原因，痰瘀交阻是誘發(fā)本病的關(guān)鍵病機。中醫(yī)中藥在治療本病時，無論是在改善術(shù)后微循環(huán)，還是改善病人臨床癥狀，均顯示出重要的治療作用[7]。

益心通絡(luò)膠囊是本院自制中成藥，可以改善PCI術(shù)后病人胸悶、胸痛、氣短、運動耐量下降等癥狀，能夠改善心力衰竭病人的心功能，提高生活質(zhì)量，對防治PCI術(shù)后再狹窄有較好的臨床療效[8 -9]。益心通絡(luò)膠囊主要功效為益氣活血，化痰通絡(luò)，主要針對氣虛血瘀痰阻型冠脈病變病人而立。 方中人參、丹參、瓜蔞三者共為君藥，發(fā)揮益氣活血、化痰通絡(luò)之功； 黃芪、川芎、半夏、茯苓共為臣藥，輔助君藥加強益氣活血化痰之功； 降香、枳殼、陳皮三者均有理氣、順氣之功，使痰隨氣消，補而不滯；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；麥冬滋陰濡脈，兼能扶正，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛，為使藥。 全方攻補兼施，行氣血，通心脈，化痰瘀，止痹痛，補而不滯，通而不散，標(biāo)本兼治，共奏益氣活血化痰通絡(luò)之效。

本研究結(jié)果表明，益心通絡(luò)膠囊能明顯改善病人的冠脈微循環(huán)病變，提高左心室射血分數(shù)及心功能，減輕心肌損傷，改善中醫(yī)癥狀積分，提高生活質(zhì)量，降低發(fā)病率，在臨床研究中具有積極的治療作用。