，， ，

心力衰竭是多種心臟疾病的終末階段，冠心病是臨床上最常見的導致心力衰竭的原因，冠心病所致慢性心力衰竭是常見的臨床綜合征。心力衰竭病人受心肌結構改變、神經(jīng)體液調節(jié)等影響，可引起心臟自主神經(jīng)受損，心率變異性(heartrate variability，HRV)會發(fā)生改變[1]。HRV是逐次竇性心搏R -R間期之間的差異，反映神經(jīng)體液等因素對竇房結的調節(jié)功能，即反映自主神經(jīng)的活性及其平衡協(xié)調關系[2]。血清N端腦鈉素前體(NT -proBNP)水平是反映心室功能不良，檢測心力衰竭的唯一實驗室指標。本研究結合血清NT -proBNP水平對冠心病心力衰竭病人紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級與HRV各項指標關系進行分析比較，探討血清NT -proBNP與HRV各指標在冠心病心力衰竭病人病情評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年8月—2016年12月于我院住院及查體的冠心病合并慢性心力衰竭的病人112例為觀察組，其中男52例，女60例；年齡50歲～79歲(60歲±15歲)。除外心肌病、風濕性心臟病等其他原因引起的心功能不全者，以及自主神經(jīng)紊亂、心房顫動、傳導阻滯、心動過速、起搏器安置術后、服用β受體阻滯劑及其他影響自主神經(jīng)的藥物者。心功能評定選用NYHA心功能分級方法，心功能Ⅰ級20例，Ⅱ級54例，Ⅲ級22例，Ⅳ級16例。收集同時期在我院體檢中心體檢的健康老年人群28例為對照組，其中男15例，女13例；年齡52歲～75歲(58歲±10歲)。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 采用Holter系統(tǒng)記錄分析儀，對研究對象進行24 h連續(xù)心電描記，由計算機自動計算HRV中的SDNN(24 h平均R -R間期標準差)、SDNNI(24 h內每5 min一段的正常R -R間期標準差的平均數(shù))、RMSSD(連續(xù)正常R -R間期的差值的均方根)、PNN50(連續(xù)24 h R -R間期標準差≥50 ms的百分數(shù))及常用的圖解法指標中的三角指數(shù)(Triangle index,TI)(NN間期的總個數(shù)除以NN間期直方圖的高度)。血清NT -proBNP測定方法：清晨空腹時抽取靜脈血2.0 mL～3.0 mL收集在含有抗凝劑的標準試管中，提取血清進行檢測。用美國Biosite公司生產(chǎn)的Triagemeterplus診斷儀，采用雙抗夾心免疫熒光測試條(Biosite公司)對血清NT -proBNP進行定量測定。

2 結 果

2.1 兩組血清NT -proBNP和HRV各項指標檢測結果比較 與對照組比較，觀察組血清NT -proBNP升高，HRV各項指標(除SDNNI外)均下降，差異均有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組血清NT -proBNP和HRV各項指標檢測結果比較

2.2 不同NYHA心功能分級血清NT -proBNP和HRV各項指標比較 隨著NYHA心功能分級的升高，血清NT -proBNP水平升高，各心功能分級間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SDNN、SDNNI、RMSSD、PNN50、三角指數(shù)呈下降趨勢，在心功能Ⅲ、Ⅳ級與心功能Ⅰ級、Ⅱ級間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中PNN50在心功能各級間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同NYHA心功能分級血清NT -proBNP和HRV各項指標比較

2.3 NYHA心功能分級與血清NT -proBNP及HRV各指標的相關性 NYHA心功能分級與NT -proBNP水平呈正相關，與SDNN、SDNNI、PNN50、三角指數(shù)呈負相關(P<0.05)。詳見表3。

表3 NYHA心功能分級與血清NT -proBNP及HRV各指標的相關性

表4 NYHA心功能分級與血清NT -proBNP及HRV各指標的回歸分析

3 討 論

冠心病是臨床上最常見的導致心力衰竭的原因，冠心病所致慢性心力衰竭是最常見的臨床綜合征，慢性心力衰竭病人常死于進行性泵衰竭和心源性猝死[3]，而后者幾乎占總死亡率的一半。心力衰竭病人心肌結構、神經(jīng)體液調節(jié)改變[4]，可引起心臟自主神經(jīng)受損，HRV會發(fā)生改變，早期表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能損害，隨著心力衰竭程度加重及病程延長，長期過高的兒茶酚胺刺激會導致心肌受體密度下調，交感神經(jīng)功能也會受到損害[5]。HRV可評估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動張力和均衡性的變化，是預測心臟病病人死亡和心律失常惡性程度的一個重要指標[6]。自20世紀90年代以來，HRV分析逐漸引起人們的關注，目前HRV已成為公認的無創(chuàng)性評估自主神經(jīng)活性的重要手段。同時，有多項臨床研究證實，自主神經(jīng)活動調節(jié)影響多種心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程[7]。

HRV各指標中，SDNN反映總體HRV大小，即自主神經(jīng)對心率、心律的總的調控，為衡量整體HRV大小的一個最直觀指標；RMSSD、PNN50表達了HRV中的快變化成分，體現(xiàn)迷走神經(jīng)張力及其對心率的調控作用；SDNNI是反映交感神經(jīng)張力的指標；三角指數(shù)是反映心率變異性總體情況的指標之一，用來評價自主神經(jīng)系統(tǒng)總的張力大小[8]。

血清NT -proBNP水平是反映心室功能不良的敏感、特異的血清學指標，是目前檢測心力衰竭唯一的實驗室指標，已被歐洲心臟協(xié)會(ESC)和美國心臟學會(ACC)納入心力衰竭的診斷標準。本研究顯示，血清NT -proBNP水平隨NYHA心功能分級的升高而升高，各級間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示血清NT -proBNP可以直觀反映心力衰竭病人的病情嚴重程度。

本研究中，觀察組病人各HRV時域指標較對照組低，提示充血性心力衰竭病人存在自主神經(jīng)損害，與目前國際及國內研究一致[9 -10]。隨著心功能分級升高，SDNN、SDNNI、RMSSD、PNN50、三角指數(shù)均呈下降趨勢，提示心功能分級升高時自主神經(jīng)對心率的總調控力下降，交感神經(jīng)張力下降，迷走神經(jīng)對心率調控力減弱，自主神經(jīng)總張力減小，HRV各指標可對冠心病心力衰竭病情評估提供一定依據(jù)。通過對NT -proBNP、SDNN、RMSSD、PNN50、三角指數(shù)與NYHA心功能分級進行多元回歸分析，NT -proBNP 、SDNN、PNN50及三角指數(shù)是影響心功能分級的重要因素。

本研究通過對慢性心力衰竭病人的NT -proBNP和HRV進行分析，發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭病人NT -proBNP和HRV水平隨心功能的改變而改變。HRV指標可能對冠心病心功能不全病人更敏感[11]NT -proBNP與HRV水平對冠心病心力衰竭病人的診斷及治療具有積極意義。