秦曉鳳，蔡圣朝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

吞咽困難是腦卒中患者最常見的癥狀，腦卒中患者發(fā)生吞咽困難的比例為51%～73%[1]。吞咽困難能導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、引起脫水及吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加病死率[2]，嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)此還沒有有效的藥物治療方法，而針刺是常規(guī)治療手段，可以在一定程度上改善吞咽困難[3-5]。本研究在神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療和常規(guī)針刺治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用通竅活血針法治療腦卒中后吞咽困難，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，吞咽障礙是由假性球麻痹所引起的，根據(jù)病史、癥狀、體征以及CT或MRI確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為首發(fā)病例；②年齡為35～85歲，性別不限；③患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷引起腦栓塞者；②食管、咽部等占位性病變者；③合并臟器功能衰竭或造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎芫癫〖爸匦鸵钟舭Y患者，不能配合檢查及治療者；⑤妊娠或處于哺乳期婦女；⑥未按規(guī)定治療及病例資料收集不完整導(dǎo)致臨床療效無(wú)法判斷者。

1.4 一般資料 選取2015年1月至2017年4月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽困難患者52例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組26例。治療組：男16例，女10例；平均年齡(65.73±14.17)歲；平均病程(36.73±41.76)d。對(duì)照組：男18例，女8例；平均年齡(63.92±10.71)歲，平均病程(71.65±83.55)d。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.340，P=0.560；年齡：t=0.519，P=0.606；病程：Z=-1.947，P=0.052)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療，包括改善腦部血液循環(huán)，抗血小板聚集，管理血壓、血糖、血脂等對(duì)癥治療方法。

2.1.1 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)患側(cè)偏癱肢體進(jìn)行常規(guī)針灸治療。參考《針灸學(xué)》中風(fēng)及假性球麻痹的針灸取穴方法[7]，上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，下肢取環(huán)跳、伏兔、陽(yáng)陵泉、解溪、昆侖。言語(yǔ)蹇澀者加廉泉、通里、啞門，風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐隆，肝陽(yáng)上亢者加太溪、太沖，氣虛血瘀者加氣海。每周針刺6次，1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)月。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用通竅活血針法，針刺“舌三針”及深刺金津、玉液，點(diǎn)刺聚泉。舌Ⅰ針為上廉泉(前正中線線上，結(jié)喉上方，舌骨體上緣凹陷處直上0.5寸)；舌Ⅱ針、舌Ⅲ針：上廉泉左右各0.8寸取穴。操作：“舌三針”選用1.5寸毫針，針尖向舌根方向呈斜刺入1～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法至得氣，留針30 min，中間行針1次。金津、玉液深刺3次，針刺深度為1～1.5寸，聚泉(位于口腔內(nèi)，當(dāng)舌背正中縫的中點(diǎn)處)點(diǎn)刺3次，針刺深度為0.5寸。療程2個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 飲水功能 采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表[8]測(cè)評(píng)患者的飲水功能。囑咐患者坐位并自己喝下30 mL溫開水。1級(jí)：完全不能吞咽，計(jì)1分；2級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下，計(jì)2分；3級(jí)：分2次以上飲下，有嗆咳，計(jì)3分；4級(jí)：分2次飲下，不嗆咳，計(jì)4分；5級(jí)：能一次飲下，但有嗆咳，計(jì)5分；6級(jí)：一次飲下30 mL溫水，不嗆咳，計(jì)6分。

2.2.2 吞咽功能 采用吞咽障礙的中醫(yī)癥狀評(píng)分量表[9]測(cè)評(píng)患者的吞咽功能。①聲嘶語(yǔ)謇：聲音清楚，吐字清晰，言語(yǔ)表達(dá)良好，計(jì)0分；吐字尚清楚，聲音略嘶啞，可基本對(duì)話，計(jì)2分；吐字欠清晰，音嘶聲重，言語(yǔ)表達(dá)不完整，計(jì)4分；吐字不清楚，聲嘶難辨，可發(fā)出詞，但不成句，計(jì)6分；不能發(fā)音，計(jì)8分。②舌強(qiáng)：舌伸出齒外2 cm以上，或左右運(yùn)動(dòng)角度大于50°，或抬舌角度大于60°，計(jì)0分；舌伸出齒外l～2 cm，或左右運(yùn)動(dòng)角度30°～50°，或抬舌角度30°～60°，計(jì)2分；舌伸出齒外0～1 cm，或左右運(yùn)動(dòng)角度10°～30°，或抬舌角度0～30°，計(jì)4分；有2項(xiàng)指標(biāo)達(dá)4分者，計(jì)6分；有3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)4分者，計(jì)8分。③口角流涎：無(wú)(有時(shí)流涎，但能感知，又能控制)，計(jì)0分；能感知，但不能控制，計(jì)2分；既不能感知，又不能控制，計(jì)6分。④食物殘留：無(wú)，計(jì)0分；口腔壁少量食物附著，計(jì)2分；口腔內(nèi)大量食物殘留，計(jì)4分。⑤刺激后干咳：正常，計(jì)0分；減弱，計(jì)2分；消失，計(jì)4分。⑥清嗓和(或)咳痰：正常，計(jì)0分；偶能，計(jì)2分；不能，計(jì)4分。⑦吞咽時(shí)喉上抬：無(wú)，計(jì)0分；有(聲重、嘶啞、漉漉聲)，計(jì)4分。⑧進(jìn)食嗆咳：無(wú)嗆咳，計(jì)0分；進(jìn)食固體物質(zhì)偶嗆咳，計(jì)2分；進(jìn)食固體物質(zhì)嗆咳，計(jì)3分；進(jìn)食稠膏物偶嗆咳，計(jì)6分；進(jìn)食稠膏物嗆咳，計(jì)8分；完全不能進(jìn)食，計(jì)10分。⑨飲水嗆咳：無(wú)嗆咳，計(jì)0分；飲60 mL水偶嗆咳，計(jì)2分；飲60 mL水偶嗆咳甚，但能飲5 mL水，計(jì)4分；飲5 mL水偶嗆咳，計(jì)6分；飲5 mL水偶嗆甚，計(jì)8分；完全不能飲水，計(jì)10分?？偡衷降?，表明吞咽功能越好。

2.3 療效評(píng)價(jià) 參照包宗昭《臨床診斷及療效判斷的四級(jí)加權(quán)評(píng)分法介紹》[10]，根據(jù)治療前后中風(fēng)后吞咽障礙的中醫(yī)癥狀評(píng)分量表[9]判定療效。痊愈：積分減少率等于100%。顯效：積分減少率<100%，且≥67%；有效：積分減少率<67%，且≥33%；無(wú)效：積分減少率<33%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 治療前兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較治療前均顯著升高(P<0.05)；治療組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分升高程度較對(duì)照組更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分降低程度較對(duì)照組更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以認(rèn)為治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

吞咽困難主要因支配吞咽功能的神經(jīng)或中樞受到損傷，使得吞咽的動(dòng)作無(wú)法連續(xù)地完成。急性腦血管疾病會(huì)對(duì)支配舌肌、咀嚼肌的神經(jīng)和會(huì)厭部、咽喉肌肉產(chǎn)生影響，導(dǎo)致舌基部及咽壁運(yùn)動(dòng)減退，環(huán)咽肌失弛緩，從而誘發(fā)吞咽困難[11]。腦卒中后吞咽困難屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”范疇[12]。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)病機(jī)制有3個(gè)方面：痰瘀阻絡(luò)，腦竅閉塞，竅機(jī)不利，舌咽失濡；肝腎不足，風(fēng)陽(yáng)上擾，導(dǎo)致竅閉神匿，官竅閉阻；血熱與痰搏結(jié)阻于舌脈，導(dǎo)致吞咽困難。本病的病位之本在腦，病位之標(biāo)在舌咽部。

本病的治療需舒筋通絡(luò)、活血化瘀、醒腦開竅，故采用通竅活血法予以治療。針刺舌咽部腧穴有利于舌咽神經(jīng)組織末梢感受器的感覺輸入，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下通路，調(diào)整腦皮質(zhì)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞，改善神經(jīng)反射弧功能，增強(qiáng)患者的吞咽反射，改善患者的吞咽功能[13-14]?！吧嗳槨毖ㄎ恢掠猩嘞律窠?jīng)及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)的分支經(jīng)過[15]。針刺“舌三針”穴位時(shí)，使針感向舌根部傳導(dǎo)，以刺激局部肌肉和神經(jīng)，使針感反射到上級(jí)神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)整咽肌和咽縮肌的收縮，并能促進(jìn)腦組織的血液循環(huán)，使氣至病所，達(dá)到激發(fā)舌咽部經(jīng)氣、通暢咽喉之效。有研究顯示，針刺“舌三針”穴位對(duì)咽喉部肌肉的神經(jīng)支配具有促進(jìn)和恢復(fù)作用[16]。金津、玉液兩穴在口腔內(nèi)舌系帶兩旁靜脈上，左為金津，右為玉液，其下有舌下靜脈、舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)分布，深刺兩穴可刺激神經(jīng)，有行氣化瘀之功，使局部血行暢通，神經(jīng)功能得以恢復(fù)，以重建咽部活動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路，改善吞咽功能。點(diǎn)刺聚泉可促進(jìn)氣血運(yùn)行，增強(qiáng)舌體活動(dòng)，加速吞咽功能恢復(fù)。

基于以上分析，結(jié)合本研究結(jié)果可以認(rèn)為，在常規(guī)針刺療法的基礎(chǔ)上聯(lián)用通竅活血針法治療腦卒中后吞咽困難，有利于減輕患者的吞咽障礙癥狀，提高患者的吞咽功能。