王友剛，高大紅，穆道周，柳 剛，湯敬一，張 玲，龍小娜，張國慶，朱玲玲

(1.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.濟寧市第一人民醫(yī)院針灸科，山東 濟寧 272011)

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是可發(fā)生于腦卒中后各期，以思維遲鈍、情緒低落、甚至對生活失去興趣及信心等為主要特征的情感障礙。一般認為，如果上述癥狀持續(xù)2周以上，即可作出診斷。PSD發(fā)病率為30%～50%，嚴重影響患者預后，增加腦卒中的復發(fā)率[1-2]。PSD目前主要應用西藥治療，但均存在不同程度的毒性及不良反應，近年來中醫(yī)療法治療該病的優(yōu)勢逐漸得到關注，筆者采用通督調神針法合耳穴壓丸治療該病，療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 腦卒中符合《各類腦血管疾病診斷要點》(全國第4屆腦血管病學術會議修訂)的相關診斷標準[3]；抑郁符合第3版《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)中相關診斷標準[4]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準[5]主要癥狀：半身不遂、神識昏蒙、偏身感覺障礙、言語蹇澀或不語、口舌歪斜；次要癥狀：頭痛眩暈、瞳神變化、目偏不瞬、飲水嗆咳。郁證以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹悶、噯氣太息、胸悶心悸、失眠健忘、精神不振、易怒善哭等為主要表現。

1.2 納入標準 ①同時符合上述腦卒中和抑郁診斷標準的患者。②生命體征平穩(wěn)、年齡41～73歲者。③漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)(24項)評分≥8分者。④腦卒中前無精神病史者。

1.3 排除標準 ①排除腦卒中外其他疾病引起抑郁癥者。②有意識障礙、失語失認者。③有精神病史及常年服用各類鎮(zhèn)靜、精神藥品者。④腦卒中后合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者。

1.4 一般資料 64例患者為2015年1月至2017年2月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病三科住院及門診PSD患者，其中男34例，女30例，年齡41～73歲。本研究得到安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入本研究的患者及家屬，均簽署知情同意書。按照隨機數字表法將患者分為治療組(32例)與對照組(32例)。治療組男18例，女14例，年齡(57.75±9.53)歲，病程(34.57±4.57)d，對照組男16例，女16例， 年齡(56.34±9.35)歲，病程(36.12±4.46)d。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.251，P=0.616；年齡：t=0.597，P=0.552；病程：t=1.373，P=0.175)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予腦卒中后常規(guī)處理，包括控制血壓、降低血糖等。對所有患者頭針取患肢對側頂顳前斜線，體針取患側穴位(肩髃、曲池、手三里、合谷、環(huán)跳、血海、足三里、解溪)，進行腦卒中后一般針刺治療，以促進患者肢體康復。

2.1.1 治療組 在腦卒中后常規(guī)治療的基礎上給予通督調神針法及耳穴壓丸治療。通督調神針法選穴：主穴取百會、神庭、風府、大椎、命門、至陽、腰陽關。操作：患者取側臥屈曲位，患肢在上，常規(guī)無菌操作穴位。百會、神庭穴向后平刺0.3～0.5寸，風府、大椎、命門、至陽、腰陽關穴直刺0.3～0.8寸，針刺后施以高頻率(大于200 r/min)、小幅度捻轉手法約20 s，以上諸穴均需得氣。辨證配穴按常規(guī)操作，補虛瀉實。以上諸穴留針30 min，15 min時行針1次。每星期一至星期六治療，每日1次，星期日休息，連續(xù)治療4周。耳穴壓丸：取神門、丘腦、皮質下為主穴。辨證取穴：肝氣郁結、氣郁化火配肝；心脾兩虛配心、脾；陰虛火旺配腎，憂郁傷神配心；痰氣郁結配脾；肝腎虧虛者加肝、腎。操作：耳穴貼壓處常規(guī)無菌操作，取中心粘有一飽滿王不留行籽約5.0 mm×5.0 mm的菱形膠布，對準相應耳穴貼壓，每穴按壓1～2 min，以耳朵發(fā)熱為度。每天按壓耳穴2～3次，單耳取穴，兩耳輪換，每3天一換。

2.1.2 對照組 口服氟西汀20 mg，清晨頓服，每日1次，連服28 d。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 HAMD(24項)量表評分 兩組治療前后，由療效評估師(經過專業(yè)培訓的同一醫(yī)師)通過HAMD評價抑郁程度改善情況。

2.2.2 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評分 用含有20個反映抑郁主觀感受的項目評價患者的主觀感受及其在治療中的變化，每個項目分A、B、C、D 4個級別評分，其中前10個項目為正向評分，后10個項目為反向評分。積分低于53分為正常，表示沒有抑郁，積分≥53分表示患者抑郁，積分越高抑郁程度越高。

2.2.3 巴氏指數(Barthel Index，BI) 采用BI評價PSD患者日常生活活動能力，每個方面按照能力高低計5～15分，最后計算其總分。0分代表日常生活活動能力很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好。積分越高，表示日常生活活動能力越強，密切觀察并記錄、分析兩組患者治療前后BI變化。

2.2.4 中醫(yī)證候積分 參照文獻[6]，對胸脅脹悶、噯氣太息、胸悶心悸、失眠健忘、精神不振、易怒善哭6個主要癥狀進行觀察并量化積分，每項分無、輕、中、重依次按0、1、2、3計分，共18分，分值越高病情越重。

2.2.5 安全性評價及不良反應 ①一般體檢項目：體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率于治療前后各檢查記錄1次；②血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、心電圖等，于治療前后各檢查記錄1次。隨時記錄治療過程中發(fā)生的不良反應，及時采取處理措施。

2.3 療效判定標準 根據文獻[7]HAMD評分標準計算減分率，制定療效判定標準。痊愈：減分率>75%；顯效：減分率為51%～75%；有效：減分率為25%～50%；無效：減分率<25%。減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后HAMD、SDS評分比較 與治療前比較，兩組治療后HAMD、SDS評分均顯著減少(P<0.05)，BI顯著增加(P<0.05)。治療組HAMD、SDS評分差值與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示治療組抗抑郁療效與對照組相當；治療組BI差值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示治療組在升高BI方面明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD、SDS、BI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示治療組療效與對照組相當。見表2。

3.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組治療后單項證候積分及總積分均顯著減少(P<0.05)；兩組單項證候積分及總積分差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明兩種療法對PSD肝氣郁結證均有顯著效果，且療效相當。見表3。

表2 兩組臨床療效比較

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3.4 不良反應及安全性評價 治療組出現皮下出血2例，暈針1例；對照組出現惡心嘔吐4例，頭暈3例，胸悶3例。兩組不良反應均未影響治療。兩組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等分別在治療前后進行比較，均無明顯異常變化。

4 討論

目前，現代醫(yī)學對PSD的病因尚未明確，有學者認為該病的發(fā)病機制與大腦損害后神經生物學改變密切相關[8-9]，與大腦神經突觸間隙的神經遞質——5-羥色胺和去甲腎上腺素等減少關系密切[10]。研究顯示氟西汀可抑制神經突觸細胞對神經遞質血清素的再吸收，使突觸間隙內5-羥色胺增多，因此具有抗抑郁作用[11]。但該藥可引起胃腸道反應、頭暈、胸悶等不良反應，且療效不持久，加之PSD多見于中老年患者，常合并多種基礎疾病及肝腎功能不全，服用藥物較多，更易相互反應而增加不良反應。因此，筆者將減少毒性及不良反應作為本研究的切入點，觀察針灸治療該病的療效。

PSD是與腦有關的神志病，屬中醫(yī)“中風”與“郁證”之合病范疇。有學者認為本病由于中風后經脈閉阻、臟腑陰陽失調，使腦神失養(yǎng)，神失所藏而發(fā)病[12]，可見腦和神密切相關。腦為精明之府，諸陽經之神氣皆上合于腦，其主要功能為主宰神志、思維、記憶及情感等。神是腦之功能的反映，腦是主宰運用神的器官。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》指出“頭為諸陽之會，……內涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體。 ”張錫純曰：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用處于心?！苯哉J為腦為神所居，調神必先治腦?！峨y經·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里……上至風府入屬于腦”，說明在循行分布上，督脈直接入絡腦，督脈和腦關系極為密切。

耳與經絡、臟腑亦有密切聯系，早在《靈樞》就有記載：“耳者，宗脈之所聚也”“五臟六腑十二經脈有終于耳者”“腎氣通于耳”。唐代孫思邈在《備急千金要方》說：“心氣通于舌……寄見于耳，榮華于耳。”現代解剖學證實，耳廓上分布著極其豐富的神經，如耳顳神經、面神經、舌咽神經、交感神經。大量研究證明，耳穴與體穴經絡感傳都具有循經性，可傳到相應臟腑并能引起該器官功能的顯著變化，故刺激耳部相應穴位可調節(jié)臟腑功能，從而治療多種疾病[13]。

據“經脈所過，主治所及”，結合耳與經絡、臟腑密切聯系的理論，筆者認為選取相關督脈穴位合耳穴，可以較好地發(fā)揮協(xié)同作用，可能更有效地治療PSD。有研究顯示針刺督脈經穴可降低大腦皮質5-羥色胺的代謝，提高其神經活性，并能協(xié)調5-羥色胺與去甲腎上腺素之間的平衡[14]。同時針刺督脈一些穴位還具有抑制亢進的下丘腦-垂體-腎上腺軸，提高單胺類神經遞質含量，激活神經通路，提高海馬的神經分化，抑制細胞凋亡，抑制炎性細胞因子產生作用[15]。還有學者[16-17]認為，針刺督脈穴亦可改善中風患者腦缺血后再灌注，提高腦組織內血管活性物質的含量，保護腦神經細胞，改善患者神經癥狀，從而促進患者的康復。并有中醫(yī)學者認為抑郁為腦腑氣機紊亂，腦神失調所致，故調理腦神是治療抑郁的基本治則，主張以取督脈穴位為主治療神志病[18]。近年來，有學者采用耳穴結合其他療法治療PSD取得較好療效[19-20]。

本研究嘗試將通督調神針法合耳穴壓丸治療PSD，觀察是否有協(xié)同作用，并設氟西汀為對照觀察療效。通督調神針法是在安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院張道宗教授的“病變在腦，首取督脈”學術思想指導下，針刺督脈穴位為主以達補益腦髓、開竅調神之作用。通督調神針法治療PSD的取穴依據：百會穴具有安神益智、疏通腦絡、協(xié)調百脈的作用；神庭別名“發(fā)際”，有寧神醒腦之功；風府穴是督脈、陽維脈與足太陽之會，有祛風醒腦之用；大椎穴為“三陽督脈之會”， 調節(jié)六陽經經氣，具有疏通經絡、溫陽益氣之功；命門有補腎壯陽、培元固本、強健腰膝之功效；至陽具有壯陽益氣、理氣寬胸之功；腰陽關可祛寒除濕、舒筋活絡。七穴相配，共奏補益腦髓、開竅解郁、疏通氣血之效。通督調神針法對PSD可起到標本兼治作用，使神機靈透，療效顯著。筆者同時取耳穴丘腦、神門、皮質下為主穴，其中丘腦可調節(jié)情緒反應，神門能寧心安神，緩解抑郁程度，皮質下具有調節(jié)大腦皮質的作用，三穴共奏寧心安神、益智解郁之效，再結合辨證配穴，以求治本之目的。此外，耳穴壓丸具有療效持久、方便、安全、便于操作等優(yōu)點。

本研究結果表明，通督調神針法合耳穴壓丸治療PSD，通過SDS量表、中醫(yī)證候量表、BI量表治療前后及與對照組進行比較，病情均可明顯改善，療效與服用氟西汀相當，且治療組不良反應明顯少于后者，不失為治療該病的較好療法。但此療法比服用氟西汀的遠期療效是否更為持久，筆者將對此作進一步觀察。此外，具體作用機制尚不明確，有待今后深入研究。