方正清，田凌云，肖洪玲

(安徽中醫(yī)藥大學護理學院，安徽 合肥 230012)

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是由糖尿病引起的一系列消化系統(tǒng)障礙，其主要臨床表現(xiàn)包括胃脘部脹滿、納差、早飽、惡心、嘔吐、反酸、噯氣和體質(zhì)量減輕等[1]。20%～40%的糖尿病患者會出現(xiàn)DGP[2-3]，其中出現(xiàn)臨床癥狀者約占10%[4]。目前西醫(yī)主要應用促胃腸動力藥物如多潘立酮、西沙必利、胃復安進行治療，單純西醫(yī)治療的臨床效果不佳，且長期服用胃腸動力藥可引起嚴重的不良反應[5]。中醫(yī)基于“氣機升降”理論論治DGP。半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜、中焦氣機不通引起的痞證的經(jīng)方，常用于胃炎、腸炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病的治療。本研究采用Meta分析方法，探究半夏瀉心湯聯(lián)合西藥或聯(lián)合針灸和西藥對比單純西藥治療DGP的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以及美國國家生物信息文獻中心(NCBI)數(shù)據(jù)庫。在中文數(shù)據(jù)庫中，以標題作為檢索字段，檢索字段中同時包含“半夏瀉心湯”和“糖尿病胃輕癱”，或同時包含“半夏瀉心湯”“糖尿病”“胃輕癱”；檢索起止日期：建庫時至2018年6月。在NCBI中，檢索表達式為“Banxia Xiexin Tang[Title] OR Banxia Xiexin Decoction[Title] OR Ban Xia Xie Xin Tang[Title] OR Ban Xia Xie Xin Decoction[Title] OR Banxiaxiexin Tang[Title] OR Banxiaxiexin Decoction[Title]”，檢索建庫時至2018年6月份的英文文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 納入的研究必須同時符合以下條件：①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象應是DGP患者；③觀察組為半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療或聯(lián)合針灸和西藥治療；④對照組為西藥治療；⑤有明確的療效結(jié)局指標，如總有效率、胃排空時間、血清胃泌素、生長抑素含量；⑥兩組基線資料均衡性較好，在年齡、性別、病情程度等方面具有可比性。

1.2.2 文獻排除標準 排除存在以下任一情況的研究：①樣本量小于10；②重復收錄的文獻；③綜述類文獻；④療效判定指標不符合納入文獻標準。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩名評價員按照上述標準對納入文獻的研究特征和研究質(zhì)量獨立地進行評價，然后交叉核對，如有分歧則通過討論解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價 按照文獻[6]方法對所納入的文獻質(zhì)量進行評價。評價指標包括：①隨機分配方法；②分配方案是否隱藏；③盲法的具體措施(是否對臨床試驗參與者或結(jié)局指標測量者設(shè)盲)；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤是否選擇性報道結(jié)果；⑥是否有其他偏倚來源。針對每一項研究結(jié)果，對上述6項評價指標做出“低風險”“高風險”和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevManv 5.3軟件包及Stata 12.0進行統(tǒng)計分析。計量資料、計數(shù)資料分別采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference, WMD)、相對危險度(relative risk,RR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)進行統(tǒng)計學描述。試驗間異質(zhì)性采用齊性檢驗，P>0.1為研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，使用隨機效應模型；如果異質(zhì)性具有統(tǒng)計學意義，則進一步進行亞組分析和敏感性分析，用漏斗圖及Begg檢驗判斷論文的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選概況 共檢索到相關(guān)文獻317篇，通過閱讀標題、摘要，共排除文獻267篇(重復題錄164篇，干預措施不符合納入標準18篇，研究對象不符合要求35篇，綜述類文獻43篇，循證分析類文獻7篇)；進一步下載并閱讀全文，繼續(xù)排除不符合要求的文獻33篇(干預措施不符合納入標準的文獻30篇，前后自身對照臨床試驗3篇)，最終17篇隨機對照試驗文獻被納入本研究[7-23]。

2.2 納入研究的基本特征 總體特征描述見表1。

表1 納入研究特征表

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 所有納入文獻均有明確的疾病診斷標準。在納入研究的所有隨機對照試驗中，有4篇文獻[7,14,19,22]對隨機方法進行了描述；所有納入文獻[7-23]雖未對盲法進行描述，但結(jié)果受影響的可能性較小，所以盲法實施的方法均判斷為“低風險”；所有納入文獻[7-23]的分配方案是否隱藏、是否選擇性報道結(jié)果及是否有其他偏倚來源均不清楚。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療DGP的總有效率 共有10篇半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療DGP的文獻[7-16]，均將總有效率作為結(jié)局指標。觀察組(半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療組)與對照組(西藥組)相比，總有效率顯著提高(RR=1.23，95% CI為1.15～1.31，P=0.000)，見圖1。敏感性分析結(jié)果顯示，剔除任何一個研究后，合并效應值RR變化不明顯。

2.4.2 半夏瀉心湯聯(lián)合西藥對DGP患者血清生長抑素水平的影響 有2篇半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療DGP的文獻[7,15]將血清生長抑素水平作為結(jié)局指標。觀察組(半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療組)與對照組(西藥組)相比，血清生長抑素水平明顯增加(MD=15.49 ng/L，95% CI為10.12～20.86，P=0.000)，見圖2。

2.4.3 半夏瀉心湯聯(lián)合針灸和西藥治療DGP的總有效率 有7篇半夏瀉心湯聯(lián)合針灸和西藥的文獻[17-23]將總有效率作為結(jié)局指標，觀察組(半夏瀉心湯聯(lián)合針灸和西藥)與對照組(西藥組)相比，總有效率顯著提高(RR=1.17，95% CI為1.10～1.25，P=0.000)，見圖3。敏感性分析結(jié)果顯示，剔除任何一個研究后，合并效應值RR變化不明顯。

圖1 半夏瀉心湯聯(lián)合西藥對比單純西藥治療DGP總有效率的Meta分析

圖2 半夏瀉心湯聯(lián)合西藥對比單純西藥對DGP患者血清生長抑素水平影響的Meta分析

圖3 半夏瀉心湯聯(lián)合針灸和西藥對比西藥治療DGP總有效率的Meta分析

2.5 發(fā)表性偏倚分析 以總有效率為結(jié)局指標，以RR值為橫坐標，以lg(RR)的標準誤為縱坐標繪制漏斗圖。分別對10篇半夏瀉心湯聯(lián)合西藥的文獻[7-16]及7篇半夏瀉心湯聯(lián)合針灸和西藥的文獻[17-23]進行發(fā)表性偏倚分析。結(jié)果顯示，兩個亞組的散點均分布在直線兩側(cè)，但半夏瀉心湯聯(lián)合西藥對比西藥的散點缺乏對稱性，見圖4、圖5。Egger檢驗顯示，半夏瀉心湯聯(lián)合西藥對比西藥的總有效率存在發(fā)表性偏倚(95% CI為0.21～0.62，P=0.002)，而半夏瀉心湯聯(lián)合針灸和西藥對比西藥的總有效率無發(fā)表性偏倚(95% CI為-0.10～1.85，P=0.07)。

圖4 半夏瀉心湯聯(lián)合西藥對比西藥治療DGP總有效率的漏斗圖

圖5 半夏瀉心湯聯(lián)合針灸和西藥對比西藥治療糖尿病胃輕癱總有效率的漏斗圖

3 討論

DGP相當于中醫(yī)學“消渴”“痞滿”。半夏瀉心湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，是歷代治療脾胃病的有效方劑之一。DGP的病機是脾胃升降失調(diào)，中焦氣機阻滯，而寒熱錯雜型DGP的病機特點則是寒熱錯雜、虛實夾雜，故應用加味半夏瀉心湯治療DGP，以奏辛開苦降、平調(diào)寒熱、和胃消痞之功效[16]。藥理學研究證實，半夏瀉心湯有調(diào)節(jié)胃腸蠕動、保護胃黏膜、調(diào)節(jié)免疫功能、抗低氧、鎮(zhèn)痛、利膽和抗癌等作用，藥物安全性試驗表明其毒性和不良反應小，安全可靠[24]。研究證實，單純使用多潘立酮可在短期內(nèi)改善胃排空遲緩的癥狀，但長期應用反而作用減弱，僅能加強胃內(nèi)液體的排空[16]。研究表明，半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療DGP，與單純西藥組相比，總有效率顯著升高，血清生長抑素水平明顯上升；半夏瀉心湯聯(lián)合針灸和西藥治療DGP，與單純西藥組比較，總有效率也顯著升高。按摩胃、胰的足底反射區(qū)，能顯著刺激脾胃功能，加速脾胃的血液循環(huán)；按摩十二指腸、腎上腺、肝膽的足底反射區(qū)，可促進脾胃與肝、膽、腎、腸的協(xié)同作用，增強機體消化吸收功能[23]。針刺足三里對胃腸運動和消化吸收功能均有調(diào)控作用，可使DGP患者胃動力和胃腸激素含量發(fā)生變化，從而改善胃腸運動功能[25]。生長抑素是胃腸激素之一，主要分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺及胃腸道，其中胃腸道含量占70%。糖尿病患者自身免疫反應可導致胃黏膜病變，使生長抑素分泌水平降低，而使胃泌素分泌水平增加，從而加重DGP[15]。本研究顯示，半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療可以顯著增加生長抑素的分泌水平。

兩個亞組的敏感性分析結(jié)果顯示，剔除任何一個研究后，兩組總有效率的RR值均無明顯變化，說明兩個亞組總有效率的Meta分析結(jié)果相對穩(wěn)定。發(fā)表性偏倚分析結(jié)果顯示，半夏瀉心湯聯(lián)針灸和西藥治療DGP的總有效率無發(fā)表性偏倚，而半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療DGP的總有效率存在發(fā)表性偏倚。

本研究僅納入17篇文獻，說明聯(lián)用半夏瀉心湯治療DGP的隨機對照試驗尚較少開展。同時，所納入的文獻的方法學質(zhì)量較低，多數(shù)研究僅注明“隨機分組”而未注明隨機方法，也未對隨機分配方案進行隱藏，這些均可加大偏倚性風險。同時，所納入的研究均為小樣本的臨床療效觀察，研究指標單一，大多數(shù)研究以總有效率為結(jié)局指標，而缺乏特異性強、敏感性高的結(jié)局指標。本研究結(jié)果尚需大樣本、高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗進行驗證。