雷志雄 程良才 陳鐵鋒 葉槍

【摘要】 目的：探討肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)（proximal humerus internal locking system，PHILOS）鋼板對肱骨近端骨折患者治療后，患者臨床療效、Lane-Sandhu評分及肩關節(jié)活動度情況，為臨床研究提供依據(jù)。方法：選取2013年5月-2016年5月本院收治的肱骨近端骨折患者82例。將患者依照入組時間編號，后依照隨機信封法將患者分為觀察組和對照組，各41例。觀察組采用PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對照組采用肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）內(nèi)固定治療。比較兩組術中出血量、手術時間及愈合時間，術前及術后4周的疼痛及日常生活能力評分，術后12周的關節(jié)活動度，術后隨訪52周的Lane-Sandhu評分及術后治愈率、并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組手術時間、術中出血量及術后愈合時間均明顯低于對照組（P<0.05）；術后4周，兩組疼痛及日常生活能力評分均高于術前，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后4、12、28、40周，觀察組Lane-Sandhu評分均高于對照組（P<0.05）；治療12周，觀察組關節(jié)活動度評分的屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋均顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組治愈率97.56%，高于對照組的82.93%（ 字2=4.986，P=0.026）；但兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：采用PHILOS鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，可明顯提高患者Lane-Sandhu評分及肩關節(jié)活動度，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 PHILOS鎖定鋼板； 肱骨近端骨折； Lane-Sandhu評分； 肩關節(jié)活動度

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy，Lane-Sandhu score and shoulder joint mobility of proximal humerus internal locking system（PHILOS） plate for the treatment of proximal humeral fractures，and to provide evidence for clinical research.Method：A total of 82 patients with proximal humeral fractures from May 2013 to May 2016 in our hospital were selected.They were numbered according to the group time，then according to the random envelope method，they were divided into observation group and control group，41 cases in each group.The observation group was treated with PHILOS locking plate internal fixation，and control group was treated with locking proximal humeral plate（LPHP）internal fixation.The intraoperative bleeding，operative time and healing time，pain and daily life ability score before and 4 weeks after operation，shoulder joint mobility at 12 weeks after operation，after 52 weeks of follow-up，the Lane-Sandhu score，the postoperative cure rate and complications between two groups were compared.Result：The intraoperative bleeding，operative time and healing time in observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）.After operation 4 weeks，the pain and daily life ability scores of two groups were all higher than those before operation，and observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 4，12，28，40 weeks，the Lane-Sandhu score of observation group were higher than those of control group（P<0.05）.After operation 12 weeks，the flexion，abduction，external rotation and internal rotation of the joint activity score in observation group were significantly higher than those of control group（P<0.05）.The cure rate in observation group was 97.56%，which was higher than 82.93% in control group（ 字2=4.986，P=0.026）.The postoperative complications of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The treatment of proximal humeral fracture with PHILOS locking plate can significantly improve the patients Lane-Sandhu score and shoulder joint activity，and has a high clinical value.

【Key words】 PHILOS locking plate； Proximal humeral fractures； Lane-Sandhu score； Shoulder joint mobility

First-authors address：The Peoples Hospital of Dianbai District in Maoming，Maoming 525400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.015

骨科臨床工作中，肱骨近端骨折是較為常見的骨折類型之一，在全身性骨折中其臨床發(fā)病率占5%左右，且老年人是高發(fā)人群[1-2]。肱骨近端骨折患者因其骨折端移位小，相對穩(wěn)定，因此采用保守治療可起到較好的臨床療效[3]。但臨床中穩(wěn)定性差、移位明顯的骨折患者則需進行手術治療，若不及時進行治療則極易導致患者肩關節(jié)功能恢復差[4]。臨床中開放復位內(nèi)固定手術是較為常見的手術治療方式，其可有效實現(xiàn)解剖復位，加速患者肩關節(jié)恢復，固定穩(wěn)定，并可通過骨移植對骨缺損患者進行治療，加速患者骨骼生長和恢復[5]。肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)（proximal humerus internal locking system，PHILOS）是近年來應用的新型解剖鋼板，其不僅保留了傳統(tǒng)固定系統(tǒng)的解剖設計、肩袖修補孔及成角固定特點，并且有效改善肱骨頭鎖定螺釘方向，增加近端鎖定釘孔數(shù)，增強固定力學穩(wěn)定性[6]。因而本文選取本院收治的82例肱骨近端骨折患者進行分析，探討PHILOS鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效、Lane-Sandhu評分及肩關節(jié)活動度情況，為臨床研究提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2016年5月本院收治的肱骨近端骨折患者82例為研究對象。納入標準：患者經(jīng)專業(yè)骨科醫(yī)師，依照檢查結(jié)果確診為肱骨近端骨折；年齡≥60歲；患者無手術禁忌證。排除標準：合并可能影響患者骨折正常愈合的疾??；對麻醉過敏；心、肝、脾、肺、腎等臟器功能異常者；隨訪資料缺失或主動申請退出本組研究。將患者依照入組時間編號，后依照隨機信封法將其分為觀察組和對照組，各41例?；颊呔鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用PHILOS自鎖鋼板內(nèi)固定方案進行治療。本組患者取沙灘椅位，在患側(cè)肩峰下方約5 cm處做縱形切口，鈍性劈開三角肌，將肱骨大結(jié)節(jié)充分顯露，并利用手法推壓，初步復位骨折。在肩關節(jié)外展前屈處進行牽引復位肱骨近端骨折，鞏固大結(jié)節(jié)和外側(cè)面處于同一平面，骨折端如有缺損，用人工骨進行植骨，選取適當長度PHILOS接骨板置于肱骨近端外側(cè)，鋼板縫合孔內(nèi)預置縫線，使用克氏針將肱骨近端骨折與接骨板臨時固定。在近側(cè)端使用鉆頭導向器進行鉆孔、測深，選取適當鎖定螺釘并將其依照各鎖定孔的不同方向擰入，使用1枚皮質(zhì)骨螺釘及數(shù)枚鎖定螺釘在遠端進行固定，利用縫合孔內(nèi)縫線修補肩袖。后清洗創(chuàng)面，對固定及復位情況進行檢查，如骨折端粉碎需要留置克氏針，則剪斷克氏針尾，在骨外留置2～3 mm的針尾并折彎，清洗創(chuàng)口并逐層縫合。

1.2.2 對照組 采用肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）內(nèi)固定方案進行治療。患者取沙灘椅位，選取三角肌、胸大肌間隙進行入路，依次切開皮膚、皮下組織，外展上肢，鈍性分開三角肌下滑囊，暴露骨折端。后在C形臂輔助下復位骨折，使用人工骨植入修復骨缺損部位，后使用克氏針將肱骨的遠近端進行臨時固定，在肱骨近端外側(cè)放置鎖定鋼板，在離肱骨大結(jié)節(jié)近端止點約5 mm處使用數(shù)枚鎖定螺釘將鋼板固定在肱骨近端，遠端視情況依次使用1枚皮質(zhì)骨螺釘及數(shù)枚鎖定螺釘固定。檢查固定和復位情況，如骨折端粉碎需要留置克氏針，則剪斷克氏針尾，在骨外留置2～3 mm的針尾并折彎，清洗創(chuàng)口后逐層縫合。

1.3 觀察指標及判定方法 比較兩組術中出血量、手術時間及愈合時間；術前及術后4周的疼痛及日常生活能力評分[7]；對患者術后進行為期52周的隨訪，調(diào)查患者Lane-Sandhu評分[8]；術后12周時對患者關節(jié)活動度進行評判[9]，并對患者的術后治愈率及并發(fā)癥情況進行調(diào)查。（1）Lane-Sandhu評分主要包括骨連接、骨形成及骨塑形，三項得分之和即Lane-Sandhu得分，①骨連接：骨折線消失，4分；骨折線部分消失，2分；骨折線清晰，0分。②骨形成：骨形成充滿缺損，4分；骨形成占損不低于75%，3分；骨形成占損高于50%低于75%，2分；骨形成占損高于25%低于50%，1分；骨形成占損低于25%，0分。③骨塑形：皮質(zhì)骨塑形，4分；骨髓腔形成，2分；未見骨塑形，0分。

（2）疼痛評分、日常生活能力評分、關節(jié)活動度評分參見文獻[9-11]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男16例，女25例；平均年齡（70.32±6.32）歲；平均病程（2.33±1.02）d；

骨折分型：肱骨近端三部分骨折22例，肱骨近端四部分骨折19例，骨折原因：交通事故骨折18例，高處墜落傷11例，跌倒摔傷6例，砸傷3例，壓傷3例。對照組男18例，女23例；平均年齡（71.84±6.88）歲；平均病程（2.18±0.98）d；骨折分型：肱骨近端三部分骨折23例，肱骨近端四部分骨折18例，骨折原因：交通事故骨折16例、高處墜落傷12例、跌倒摔傷8例、砸傷2例，壓傷3例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中出血量、手術時間及愈合時間比較 觀察組手術時間、術中出血量及術后愈合時間均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛及日常生活能力評分比較 術前，兩組疼痛及日常生活能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后4周，兩組疼痛及日常生活能力評分均高于術前，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后Lane-Sandhu評分比較 術后4、12、28、40周，觀察組Lane-Sandhu評分均高于對照組（P<0.05），但術后52周，兩組Lane-Sandhu評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組術后12周關節(jié)活動度評分比較 術后12周，觀察組關節(jié)活動度評分的屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治愈40例（97.56%），多于對照組的34例（82.93%），差異

有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.986，P=0.026）；觀察組中血管損傷1例（2.44%），對照組中血管損傷2例（4.88%），均未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.346，P=0.556）。

3 討論

解剖頸、肱骨頭、外科頸、大小結(jié)節(jié)四個部分是組成肱骨近端的主要部分，大小結(jié)節(jié)下2～3 cm處是外科頸部位，屬于肱骨干移行部位，由于病灶部位管徑變窄，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱，因而極易導致患者出現(xiàn)骨折[12]。肩關節(jié)周圍骨折病例中，肱骨近端骨折是較為常見的骨折類型之一，其臨床治療效果將對患者的肩關節(jié)功能產(chǎn)生直接影響，現(xiàn)階段多通過復位、固定手段進行治療，并囑咐患者盡早進行功能鍛煉，最大程度的降低患者疼痛感，恢復患者肩關節(jié)的活動程度[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學觀點認為，患者骨折分型是臨床骨科醫(yī)師判定是否行手術治療的主要依據(jù)，有學者指出，解剖復位與內(nèi)固定的臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療[14]。

本研究采用PHILOS及LPHP方案對患者進行治療，PHILOS鋼板主要依照生物學固定理念設計，是臨床中將生物力學特征與肱骨局部解剖特性相結(jié)合的新型接骨板，在不破壞患者骨骼生理結(jié)構(gòu)的基礎上更為重視生物學特點[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及術后愈合時間均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后4周，兩組疼痛及日常生活能力評分均高于術前，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后4、12、28、40周，觀察組Lane-Sandhu評分均高于對照組（P<0.05）；治療12周，觀察組關節(jié)活動度評分的屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋均顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組治愈率97.56%，高于對照組的82.93%（P<0.05）；但兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)果提示，采用PHILOS對肱骨近端骨折患者進行治療的效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的LPHP鋼板治療方案。分析認為，與LPHP相比，PHILOS具有較為明顯的優(yōu)勢，其中PHILOS系統(tǒng)的解剖切跡與設計較低，無需預彎，最大限度的降低激惹軟組織，減少侵犯肩峰以下部位。PHILOS系統(tǒng)在設計時采用了縫合孔，可有效縫合修補肩袖軟組織，此外本系統(tǒng)還具有較高的角度穩(wěn)定性，防止螺釘復位丟失或松動，最大限度的保護患者肱骨頭供血穩(wěn)定。PHILOS系統(tǒng)的螺釘角度及鎖定頭設計可有效防止退釘，增強肱骨頭支撐力[16-17]。此外，PHILOS系統(tǒng)還設計有導向器及桿部增厚設計，可準確的將螺釘筒置入并增強遠端固定結(jié)合空間[18]。有學者研究指出，PHILOS系統(tǒng)不僅具有鎖定板角度穩(wěn)定性還符合間接復位及解剖形態(tài)等優(yōu)點，同時具有近端螺釘孔多選擇性、鋼板加厚穩(wěn)定性的特點，在頭頸部交界處的鋼板還具有三個朝向的螺釘孔，可有效固定肱骨頭內(nèi)側(cè)軟骨下骨部位，維持肱骨頭頸部位穩(wěn)定的支撐與達到較高的復位效果[19-20]。

綜上所述，采用PHILOS鎖定鋼板對肱骨近端骨折患者治療后，可明顯提高患者Lane-Sandhu評分及肩關節(jié)活動度，具有較高的臨床應用價值。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，還有待于后續(xù)擴大臨床樣本數(shù)進行深入研究。

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