趙俊延 陳柳柳 董杰 黃志明

【摘要】 目的：比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HHA）治療老年股骨頸骨折對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：回顧性分析2011年1月-2017年3月本院收治的老年股骨頸骨折患者88例的臨床資料。按照采用的置換術(shù)方法不同分為對(duì)照組（行HHA治療）40例和觀察組（行THA治療）48例。觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及總出血量，比較術(shù)后Harris評(píng)分及巴氏指數(shù)（Barthel）評(píng)分，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察兩組不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及總出血量均多于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組Harris及Barthel指數(shù)評(píng)分優(yōu)良率分別為97.92%、79.17%，均高于對(duì)照組的85.00%、57.50%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率為2.08%，低于對(duì)照組的25.00%（P<0.05）。結(jié)論：相比HHA，THA治療老年股骨頸骨折患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，因此建議臨床治療根據(jù)患者情況，優(yōu)先采用THA。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 老年股骨頸骨折

【Abstract】 Objective：To compare the effect of total hip arthroplasty（THA） and hemiarthroplasty（HHA） on hip function recovery in elderly patients with femoral neck fracture.Method：The clinical data of 88 elderly patients with femoral neck fracture treated in our hospital from January 2011 to March 2017 were retrospectively analyzed.According to different methods of replacement，they were divided into 40 cases of control group（treated with HHA）and 48 cases of observation group（treated with THA）.The intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume，total bleeding volume，postoperative Harris score and Barthel index score in two groups were observed，they were followed up for 6-12 months，the occurrence of adverse events in two groups was observed.Result：The intraoperative blood loss，postoperative drainage volume and total bleeding volume in observation group were all higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The excellent rates of Harris and Barthel index in observation group were 97.92% and 79.17% respectively，which were higher than 85.00% and 57.50% in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse events in observation group was 2.08%，which was lower than 25.00% in control group（P<0.05）.Conclusion：Compared with HHA，THA has better postoperative hip function recovery in elderly patients with femoral neck fracture，therefore，it is recommended that clinical treatment should be given priority to THA based on patients condition.

【Key words】 Total hip arthroplasty； Hemiarthroplasty； Senile femur neck fracture

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College（Zhuhai），Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.010

老年人是股骨頸骨折的多發(fā)群體，主要原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致股骨頸較脆弱，再加上老年人髖周肌群退變，有效抵消局部應(yīng)力降低，因此，常常在滑倒或肢體扭轉(zhuǎn)時(shí)即發(fā)生骨折[1]。股骨頸骨折為老年常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，臨床治療包括復(fù)位內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。由于復(fù)位內(nèi)固定療效差、易復(fù)發(fā)等原因，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為了股骨頸骨折的主要治療方法，尤其針對(duì)老年股骨頸骨折[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HHA）兩種，但多數(shù)骨科臨床醫(yī)生對(duì)手術(shù)方式的選擇有很大爭(zhēng)議[3-4]。本研究通過(guò)回顧性分析本院骨外科收治的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，比較了HHA及THA對(duì)老年股骨頸骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為手術(shù)方式的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月-2017年3月本院收治的老年股骨頸骨折患者88例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；經(jīng)過(guò)骨外科臨床醫(yī)師的診斷、X線片檢查等醫(yī)學(xué)手段后確診者；其臨床表現(xiàn)均符合股骨頸骨折的臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；經(jīng)詢問(wèn)或檢查有嚴(yán)重心臟或其他器官疾病。按照采用的置換術(shù)方法不同分為對(duì)照組40例和觀察組48例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)后開(kāi)展，且患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 在患者接受手術(shù)治療前，首先進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、心肺功能、血糖等，并針對(duì)所患的其他疾病進(jìn)行治療，主要包括高血壓患者需口服降壓藥、控制血壓，糖尿病患者須進(jìn)行降糖治療等，使患者處于最佳手術(shù)狀態(tài)。

1.2.1 觀察組 采用THA治療?；颊呷?cè)臥位，并保持患肢側(cè)向上，連續(xù)硬膜外麻醉，類(lèi)風(fēng)濕患者穿刺失敗可用椎板鉆孔插管或全身麻醉，從后外側(cè)入刀，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，用骨膜剝離器剝離切口前后瓣膜，組織剪剪除大粗隆滑囊，開(kāi)腹拉鉤牽開(kāi)大轉(zhuǎn)子及前后肌群，在此過(guò)程中要注意保護(hù)好血管神經(jīng)，電刀切開(kāi)外旋肌及后關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋股骨使髖關(guān)節(jié)脫位，充分暴露股骨頭和髖臼，用截骨板確定截骨平面，截取股骨頸，注意股骨頸的外側(cè)不能有殘留。股骨頭起鉆固定股骨頭，剪短圓韌帶后，取出股骨頭。繼續(xù)切除關(guān)節(jié)前后方關(guān)節(jié)囊，牽拉使顯露髖臼，剪除髖臼窩軟組織。對(duì)髖臼內(nèi)部和周緣組織進(jìn)行清理用髖臼磨鉆從小號(hào)開(kāi)始磨臼，直到可以見(jiàn)到軟骨下方骨呈現(xiàn)點(diǎn)狀出血為止，注意力道，避免用力過(guò)猛突入骨盆內(nèi)。確認(rèn)假體模型規(guī)格，安裝好髖臼假體和髖臼襯墊。用骨撬將股骨近端撬起，髓腔銼依次從小到大逐一擴(kuò)大至合適，修正股骨近端截骨面。股骨頭復(fù)位器復(fù)位后，確定假體長(zhǎng)短大小，并用生理鹽水沖洗股骨髓腔，紗塊使髓腔內(nèi)干燥后，安裝假體。用擊頭器將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，生理鹽水沖洗上傷口后放置引流管裝置并固定。逐層縫合關(guān)節(jié)和筋膜、皮下組織及皮膚，最后包扎傷口。

1.2.2 對(duì)照組 采用HHA治療，患者臥位、麻醉方式及假體置換手術(shù)與THA相同。術(shù)后兩組均給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)后12 h開(kāi)始注射抗凝劑低分子肝素，預(yù)防血栓；術(shù)后3 d內(nèi)連續(xù)使用抗生素預(yù)防感染，定時(shí)觀察傷口引流液量，保持引流管通暢，勿打折。術(shù)后第2～3天可進(jìn)行肌力收縮訓(xùn)練，并逐步過(guò)渡到負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及總出血量（術(shù)中出血量+術(shù)后引流量）；采用Harris評(píng)分及巴氏指數(shù)（Barthel）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；于術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，觀察兩組不良事件發(fā)生情況，包括股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染等。其中Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行：術(shù)后疼痛（無(wú)疼痛為44分，疼痛程度與分?jǐn)?shù)成反比）、功能恢復(fù)（51分）、活動(dòng)范圍（5分），90分以上為優(yōu)，80～90分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差[5]，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+較好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。Barthel指數(shù)評(píng)分滿分100分，>60分為優(yōu)良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成常規(guī)活動(dòng)，需要部分幫助；41～60分為中，存在中度功能障礙，在極大的幫助下方能完成常規(guī)活動(dòng)；<41分為差，有重度功能障礙，且大部分生活需要?jiǎng)e人幫助[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男25例，女15例；平均年齡（68.73±3.41）歲；受傷原因：交通事故傷29例，摔傷9例，其他2例；骨折類(lèi)型：基底型5例，頭下型24例，經(jīng)頸型11例；移位程度分型（Garden）：Ⅰ型22例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。觀察組男30例，女18例；平均年齡（69.01±3.67）歲；受傷原因：交通事故傷32例，摔傷14例，其他2例；骨折類(lèi)型：基底型8例，頭下型24例，經(jīng)頸型16例；Garden分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型14例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及總出血量比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及總出血量均多于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 觀察組Harris評(píng)分優(yōu)率及優(yōu)良率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=3.46、4.97，P=0.00、0.044），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分優(yōu)良率為79.17%，高于對(duì)照組的57.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.82，P=0.028），見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率為2.08%，低于對(duì)照組的25.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=10.48，P=0.00），見(jiàn)表4。

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，發(fā)病年齡在54～92歲，高發(fā)年齡為70～79歲，占老年股骨頸骨折的52.4%[7]。隨著社會(huì)發(fā)展，人口老齡化加重，老年股骨頸骨折的問(wèn)題也日益嚴(yán)重。老年人易發(fā)股骨頸骨折的主要原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致骨小梁之間的距離增加，骨強(qiáng)度和骨密度降低，加上股骨頸上部滋養(yǎng)孔較多，導(dǎo)致股骨頸更加脆弱。另外，隨著年齡增加，髖關(guān)節(jié)周?chē)∪和俗?，抵消有害?yīng)力的能力減弱，也使得老年人受低能量沖擊即骨折[8]。

對(duì)于老年人股骨頸骨折，現(xiàn)臨床上主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式。體質(zhì)差導(dǎo)致無(wú)法耐受手術(shù)或有嚴(yán)重心臟病和其他器官疾病的，一般采用保守治療，包括臥床牽引、石膏固定等，但該種方法預(yù)后效果差，易出現(xiàn)股骨頭壞死等后遺癥[9]，且老年人由于骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)，常常出現(xiàn)骨不連等現(xiàn)象。手術(shù)治療包括復(fù)位內(nèi)固定，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。復(fù)位內(nèi)固定較置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，但愈合時(shí)間長(zhǎng)且可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)的情況[10-11]。鑒于上前述方式的缺點(diǎn)，近幾年來(lái)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上越來(lái)越重視。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將不銹鋼、陶瓷等材料做成的人工假體利用螺絲釘?shù)裙潭ㄔ谡９琴|(zhì)上，重建髖關(guān)節(jié)的正常功能。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，但相較其他方法，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間短[12-13]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括HHA及THA，其中HHA只置換人工股骨頭，THA同時(shí)置換股骨頭和髖臼[14-15]。HHA是較早發(fā)展起來(lái)的，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，對(duì)于體弱或高齡的患者建議采用該方法，但術(shù)后可能存在疼痛、髖臼磨損程度嚴(yán)重等情況[16]，目前的HHA會(huì)在單機(jī)人工股骨頭基礎(chǔ)上增加一個(gè)襯墊，來(lái)減少術(shù)后的疼痛和磨損情況[17]。THA目前的臨床應(yīng)用越來(lái)越多，相比于HHA患者股骨頭臼摩擦力小，人工臼穩(wěn)定，假體使用壽命比較長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)局部反應(yīng)小，因此也會(huì)減少術(shù)后疼痛發(fā)生率，比較適合年輕或手術(shù)后活動(dòng)較多的患者[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及總出血量均多于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組Harris評(píng)分優(yōu)率、優(yōu)良率及Barthel指數(shù)評(píng)分優(yōu)良率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示THA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。經(jīng)隨訪，觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示THA有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。

綜上所述，相比HHA，THA治療老年股骨頸骨折患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，因此建議臨床治療根據(jù)患者情況優(yōu)先采用THA。

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