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        厘清百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn) 保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者都要明明白白

        2018-08-27 07:35:42李明敬
        金融理財(cái) 2018年7期
        關(guān)鍵詞:被保險(xiǎn)人設(shè)置

        李明敬

        近日,百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)。由于混淆連續(xù)投保與保證續(xù)保,百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)引起了投保人的投訴,并被銀保監(jiān)會(huì)點(diǎn)名,這一“網(wǎng)紅”產(chǎn)品一時(shí)間被推上了風(fēng)口浪尖。

        百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)是指那些醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度可達(dá)100萬(wàn)以上的醫(yī)療保險(xiǎn),其保障期限往往為一年,保費(fèi)在幾百元之間。從平安健康險(xiǎn)于2015年12月推出平安e生保產(chǎn)品后,馬上受到消費(fèi)者和保險(xiǎn)業(yè)的特別關(guān)注。各大保險(xiǎn)公司相繼推出類似產(chǎn)品。目前,眾安在線、泰康在線、安心財(cái)險(xiǎn)、易安財(cái)險(xiǎn)、平安健康、人保健康、復(fù)星聯(lián)合健康、人保財(cái)險(xiǎn)、安聯(lián)財(cái)險(xiǎn)、富德生命人壽等均有相關(guān)產(chǎn)品在售。

        目前,市場(chǎng)規(guī)模也不容小覷,有機(jī)構(gòu)的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,2015年~2017年,以“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”為代表的中端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模分別在5億元、12億元和80億元。這也意味著,三年之間,中端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模增長(zhǎng)了15倍。而根據(jù)業(yè)內(nèi)人士預(yù)測(cè),到2018年底,這一數(shù)據(jù)有望達(dá)到“百億級(jí)”。

        對(duì)于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的爭(zhēng)議,主要集中在“保證投保”、“免賠額”、“保額虛高”、“理賠難”等方面。客觀來(lái)看,百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的“低保費(fèi)”對(duì)于普及大眾的商業(yè)健康險(xiǎn)意識(shí)很有幫助,但是值得消費(fèi)音注意的是,它仍無(wú)法替代長(zhǎng)期健康險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)。

        分清“保證續(xù)?!焙汀斑B續(xù)續(xù)保”

        據(jù)了解,百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的合同中雖然對(duì)續(xù)保做出了相應(yīng)的約定,滿足條件的消費(fèi)者在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí),可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)繼續(xù)投保,但這并不等同于保證續(xù)保。

        那么,“保證續(xù)?!焙汀斑B續(xù)投保”的區(qū)別是什么?為何在《健康險(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定短期健康險(xiǎn)“不保證續(xù)?!钡那闆r下,依然強(qiáng)調(diào)“連續(xù)投?!?,“不會(huì)因被保險(xiǎn)人的健康狀況變化或者理賠情況而拒絕續(xù)保”?

        根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》,“保證續(xù)?!笔侵冈谇耙槐kU(xiǎn)期間屆滿后,投保人提出續(xù)保申請(qǐng),保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保;“連續(xù)續(xù)?!笔侵鸽m然有些產(chǎn)品會(huì)約定不會(huì)因被保險(xiǎn)人的健康狀況變化或者理賠情況而拒絕續(xù)保,但是產(chǎn)品的條款和費(fèi)率可能會(huì)根據(jù)實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行調(diào)整。

        從保險(xiǎn)公司的角度來(lái)說,“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算按照短期險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),在運(yùn)營(yíng)過程中如果出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)超出可控范圍的情況,保險(xiǎn)公司保留對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行停售、迭代或者整體調(diào)整費(fèi)率的權(quán)力。同時(shí),為了客戶健康保障的持續(xù)性,強(qiáng)調(diào)續(xù)保時(shí)不會(huì)因?yàn)楸槐kU(xiǎn)人個(gè)人身體狀況或保險(xiǎn)使用情況而不續(xù)?;騿为?dú)調(diào)整保費(fèi)。

        有些保險(xiǎn)公司看重市場(chǎng)份額和規(guī)模,有時(shí)不愿挑明,導(dǎo)致續(xù)保時(shí)出現(xiàn)糾紛,有些消費(fèi)者想當(dāng)然的以為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)有超過短期健康險(xiǎn)的功能。如此一來(lái),形成惡性循環(huán),即一旦出現(xiàn)問題無(wú)法續(xù)保,保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者互相認(rèn)為責(zé)任在對(duì)方,影響消費(fèi)者權(quán)益,損害保險(xiǎn)業(yè)聲譽(yù),兩敗俱傷?!懊赓r額”的爭(zhēng)議與規(guī)范“核保、理賠”

        百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的最大特點(diǎn)就是高杠桿,低保費(fèi)、高保額,當(dāng)然還有“免賠額”一說。最早的一批醫(yī)療險(xiǎn)的保額以5萬(wàn)元至50萬(wàn)元居多,設(shè)置無(wú)免賠額或較低的免賠額,但件均保費(fèi)通常在干元左右。目前的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)普遍采用5000元至1萬(wàn)元的免賠額。

        如何看待免賠額的設(shè)置,出于什么考慮,是否符合精算規(guī)律,多少更為合適?對(duì)此,平安健康險(xiǎn)給出的回復(fù)是“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的定位為普惠型的大病醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于大部分人來(lái)說,一萬(wàn)以下的醫(yī)療費(fèi)用是在可承受范圍之內(nèi)的,更應(yīng)防范的是發(fā)生巨額、無(wú)底洞的醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。遵照保險(xiǎn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”,從而降低整體風(fēng)險(xiǎn)的特性,結(jié)合市場(chǎng)情況,在平安的風(fēng)險(xiǎn)控制體系下,我們?cè)O(shè)置了一萬(wàn)免賠額。一方面,免賠額的設(shè)置降低了投保過程中的逆選擇風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力,避免浪費(fèi)醫(yī)療資源,從而更好地保障每一位正常投保者的利益。另一方面,免賠額的設(shè)置來(lái)自價(jià)格和市場(chǎng)接受度的博弈。經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算,設(shè)置一萬(wàn)的免賠額,可以將保費(fèi)降到一個(gè)比較有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格,不僅能夠讓更多人享受到“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的保障,凸顯其普惠型醫(yī)療險(xiǎn)的本質(zhì),同時(shí)也符合平安的風(fēng)控原則,有助于增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的穩(wěn)定性與良性發(fā)展,長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,能夠?yàn)榭蛻籼峁└鼮殚L(zhǎng)久、穩(wěn)定的服務(wù),增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力。

        那么,保額又是如何確定的呢?高達(dá)百萬(wàn)甚至千萬(wàn)的保額是否具有實(shí)際意義?

        百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保額,簡(jiǎn)單來(lái)說是根據(jù)對(duì)提供的保障利益達(dá)到的額度進(jìn)行設(shè)定,如果對(duì)于保障限額設(shè)置過低可能會(huì)導(dǎo)致客戶無(wú)法得到足夠的保障(即實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過限額而理賠費(fèi)用無(wú)法充分覆蓋)。

        隨著治療技術(shù)的高速發(fā)展,已經(jīng)出現(xiàn)了很多先進(jìn)的治療手段和藥物(例如靶向藥等),這些治療技術(shù)的費(fèi)用往往非常高昂,而對(duì)于這部分社保的保障并不充足,所以需要商業(yè)保障的有效補(bǔ)充。

        不過,質(zhì)疑聲同樣存在。一般私立醫(yī)院和公立醫(yī)院中的特需不予報(bào)銷,實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷后,個(gè)人自付部分即使有高端藥,能夠超過50萬(wàn)元的少之又少;如果屬于大病,治療則要長(zhǎng)期的過程,但是到了第二年該項(xiàng)病種成為既往病癥,保險(xiǎn)公司對(duì)既往病癥通常不保。

        此外,在核賠環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié),監(jiān)管部門也在著力減少百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“理賠標(biāo)準(zhǔn)化”達(dá)成中可能產(chǎn)生的糾紛。據(jù)悉,在互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),一般都沒有保險(xiǎn)公司核保環(huán)節(jié),健康告知部分由客戶自己填寫。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析,這可能導(dǎo)致兩方面問題,一是互聯(lián)網(wǎng)上健康告知、投保須知、保險(xiǎn)條款等內(nèi)容相對(duì)不顯眼而忽視相關(guān)問題;二是在不核保情況下,有的客戶對(duì)于一些疾病的認(rèn)知不同而認(rèn)為無(wú)病,但最后理賠時(shí)被拒賠或者存在帶病投保等問題。

        根據(jù)監(jiān)管要求,在核賠環(huán)節(jié),通過內(nèi)涵描述及外延列舉等方式,對(duì)理賠依據(jù)的“近因原則”給予全面具體界定,增加制式規(guī)則,減少人工核議,最大限度減少理賠灰色地帶。在理賠環(huán)節(jié),要做好落地服務(wù),配足專業(yè)人員,提高查勘全面性和精準(zhǔn)度,做到應(yīng)調(diào)盡調(diào)、應(yīng)賠盡賠、杜絕濫賠,既要維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)利,又要避免騙保騙賠。

        當(dāng)然,個(gè)別險(xiǎn)企在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域的理賠、續(xù)保方面出現(xiàn)的問題,并不能代表大部分險(xiǎn)企或者所有險(xiǎn)企推出的該類產(chǎn)品均存在續(xù)保及理賠問題。厘清“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”,保險(xiǎn)公司要講明白,消費(fèi)者要弄明白。

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