楊光華 王曉濤

病人：女性，17歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d入院。開(kāi)始腹痛位于上腹部，呈持續(xù)性隱痛，逐漸加重，疼痛不向他處放射，與進(jìn)食及體位無(wú)關(guān)，9 h后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3 ℃，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)黃疸，無(wú)反酸，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。病人就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.634，考慮“闌尾炎”。給予輸注“依替米星、奧硝唑、泮托拉唑”等治療，無(wú)明顯效果。病人為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院急診，以“腹痛待查”收入院。入院體檢：T 38.2 ℃，P 94次/min，R 20次/min，BP 95/53 mmHg，心肺(-)。腹平坦，未經(jīng)胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張。腹軟，右下腹壓痛，伴反跳痛及肌緊張，右下腹似可觸及大小約10.0 cm×6.0 cm腫物，質(zhì)韌，觸痛，活動(dòng)度可，邊界清楚。肝脾肋下未及，Murphy征陰性。叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)均無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常存在。腹盆腔CT示：肝臟、膽囊、胰腺及雙腎CT平掃未見(jiàn)異常；脾區(qū)未見(jiàn)脾臟顯影，盆腔內(nèi)不規(guī)則軟組織密度影伴鄰近左下腹局部結(jié)構(gòu)紊亂，密度不均；盆腔積液。追問(wèn)病史，病人入院前曾劇烈活動(dòng)(仰臥起坐)，結(jié)合腹盆腔CT(圖1、2)結(jié)果，考慮為異位脾扭轉(zhuǎn)。病人存在腹膜炎體征，完善相關(guān)檢查后，急診在全麻下行腹腔鏡下脾切除術(shù)。術(shù)中探查：脾臟異位至右下腹，脾膈韌帶缺如，脾腎、脾胃、脾結(jié)腸韌帶松弛，脾蒂細(xì)長(zhǎng)，大小約13.0 cm×10.0 cm×6.0 cm,呈紫黑色，脾蒂逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)3周?？紤]脾臟已壞死，遂行腹腔鏡下全脾切除術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后給予抗菌、補(bǔ)液等治療。術(shù)后病理：脾臟壞死出血，符合異位脾扭轉(zhuǎn)。病人恢復(fù)順利出院。

圖1、2 腹盆腔CT結(jié)果

討論:異位脾是指脾臟離開(kāi)其正常解剖位置而異位于腹腔其他部位，臨床少見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系胚胎時(shí)期胃背側(cè)系膜發(fā)育缺陷所致。正常的脾臟位置由各種韌帶(脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶及脾胃韌帶)及腹壁肌肉維持，因此韌帶松弛變長(zhǎng)、腹肌松弛均可造成脾臟異位。有報(bào)道稱異位脾在女性的發(fā)病率是男性的13倍，部分病人可合并有其他臟器的下移[1]。本例異位脾扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)極似“急性闌尾炎”，故當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診。引起異位脾扭轉(zhuǎn)因素較多：如胚胎期背側(cè)胃系膜發(fā)育存在缺陷，使得脾蒂變長(zhǎng)，同時(shí)上述韌帶發(fā)育異常而松弛，則支托能力大大減弱，使得脾臟在腹腔中移位；脾臟的上極較大，當(dāng)其向下移位時(shí)，上極容易向中線傾斜，往往為扭轉(zhuǎn)的開(kāi)始；而腹肌的收縮，腸襻的蠕動(dòng)，體位的改變，以及外力的推移等，均可為促成扭轉(zhuǎn)的因素。扭轉(zhuǎn)發(fā)生的快慢和程度可能有很大不同，其產(chǎn)生的病變也隨之各異：輕度扭轉(zhuǎn)或僅有半圈(180°)扭轉(zhuǎn)者，其結(jié)果多為脾臟充血腫大，更甚者可有滲液、出血；扭轉(zhuǎn)至2～3圈者，因脾蒂血運(yùn)完全被阻，可致脾臟完全壞死。本例病人脾蒂細(xì)長(zhǎng)，韌帶松弛及缺如，加上劇烈活動(dòng)是導(dǎo)致其脾臟異位扭轉(zhuǎn)的主要因素。臨床上常出現(xiàn)誤診、漏診，主要原因在于：①醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，未及時(shí)做相關(guān)的檢查；②其臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性；③異位脾病人常因脾扭轉(zhuǎn)就診，腹肌因滲出液刺激而強(qiáng)直，脾臟不易捫及，故易被考慮為其他外科急癥，如闌尾炎、絞窄性腸梗阻及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等；④異位脾多系先天性因素，病人多不能提供明確病史。通過(guò)此病例，筆者認(rèn)為臨床上應(yīng)重視異位脾扭轉(zhuǎn)的診斷與鑒別診斷，異位脾扭轉(zhuǎn)雖然罕見(jiàn)，常因誤診誤治而導(dǎo)致不良后果，但結(jié)合病人的病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診本病應(yīng)無(wú)困難。