張立 李杰 楊屹 張迪 孟小芬 路燕 王志亮 曹罡

全球范圍內(nèi)膽石癥中膽總管結(jié)石的發(fā)病率大約為5%～15%[1]，其處理原則為：一旦發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡快取出結(jié)石。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)受到挑戰(zhàn)，病人越來越接受腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)方式，其術(shù)后疼痛較小，胃腸道功能恢復(fù)時間相對較短，機體恢復(fù)較快，但在腹腔鏡下膽管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)后，病人仍需攜帶較長時間的T管，給生活帶來了不便，且臨床中仍不時有T管脫出風(fēng)險的出現(xiàn)(包括住院期間及出院恢復(fù)期間)[2-3]。

我們按照黃志強院士提出的“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”十二字治療方針,在尹飛飛等[4]的一期縫合技術(shù)之上，進行改進，于LCBDE后，聯(lián)合十二指腸鏡技術(shù)，放置鼻膽管于膽管內(nèi)減壓，一期縫合膽管。這項技術(shù)更加體現(xiàn)微創(chuàng)的理念，既進行了膽管支撐，又進行了膽管減壓，且減少術(shù)后腹腔粘連，電解質(zhì)丟失，以及避免T管意外脫出的風(fēng)險。

資料與方法

一、一般資料

收集西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科2016年12月至2017年3月收治的膽管結(jié)石病人64例，手術(shù)分為兩組，一組行LCBDE，另一組行三鏡聯(lián)合，膽管一期縫合，鼻膽管引流(三鏡聯(lián)合)。其中LCBDE組33例，三鏡聯(lián)合組31例(表1)。入選標準：有反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛不適；術(shù)前經(jīng)腹部B超、上腹部CT、MRCP等檢查確診膽管結(jié)石；術(shù)前排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄、急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎或壺腹部腫瘤等疾病。本手術(shù)與所有病人或家屬進行充分溝通并簽署手術(shù)知情同意書，臨床數(shù)據(jù)經(jīng)西安交通大學(xué)倫理委員會批準并嚴格遵照《赫爾辛斯基宣言》醫(yī)學(xué)倫理道德準則實施。

表1 兩組病人臨床資料對比情況

二、手術(shù)方法

三鏡聯(lián)合組按照LCBDE手術(shù)后，經(jīng)膽道鏡插入斑馬導(dǎo)絲進入膽管下端，并通過十二指腸乳頭至十二指腸腔內(nèi)，麻醉師配合下十二指腸鏡經(jīng)口插入至十二指腸乳頭附近，活檢鉗夾取導(dǎo)絲軟端，退鏡并將斑馬導(dǎo)絲拉出體外，鼻膽管順斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進入至膽總管并逆行經(jīng)鼻孔引出體外固定。用4-0無損傷可吸收縫線連續(xù)縫合膽管切口，經(jīng)鼻膽管注水，觀察膽管切口縫合后無滲漏，術(shù)后拔除鼻膽管前常規(guī)逆行造影(圖1)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS(18.0版)統(tǒng)計軟件進行，Pearsonχ2檢驗計算不同術(shù)式與性別差異的關(guān)系，t檢驗分析兩組間年齡，膽管直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、住院費用、引流量、引流時間，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

A.十二指腸鏡可見斑馬導(dǎo)絲頭端進入十二指腸內(nèi)B.放置鼻膽管頭端進入膽管,C.膽總管縫合后注水無滲漏 D.術(shù)后逆行造影圖1 三鏡聯(lián)合腹腔鏡下膽管探查術(shù)

結(jié) 果

32例行LCBDE手術(shù)均成功，術(shù)后拔除T管時間為14～30 d；另32例行三鏡聯(lián)合術(shù)，其中31例手術(shù)成功，1例因膽管取石后，膽管內(nèi)仍有較多膿性絮狀物，因考慮鼻膽管內(nèi)徑較細，術(shù)后易于阻塞，遂改為行LCBDE，放置T型管引流，其中2例出現(xiàn)一過性淀粉酶升高，無胰腺炎反應(yīng)。術(shù)后通氣時間為2～4 d，7 d左右拔除鼻膽管，均順利出院。

病人性別、年齡、膽管直徑、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量在LCBDE及三鏡聯(lián)合組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

三鏡聯(lián)合組手術(shù)較LCBDE組住院費用高(圖2)，膽汁引流量明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖3)，膽汁引流管拔除時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，圖4)，腹腔引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖5)。

圖2 鼻膽管及T管引流手術(shù)費用對比

圖3 術(shù)后3 d鼻膽管及T管膽汁引流量對比情況 *P<0.05

圖4 術(shù)后膽汁引流管留置時間對比情況 *P<0.01

圖5 術(shù)后3 d腹腔引流量對比情況 *P>0.05

討 論

自從Stoker[5]完成首例腹腔鏡膽總管探查手術(shù)之后，膽管結(jié)石的治療已由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)與內(nèi)鏡模式。雖然避免了腹壁切口，病人術(shù)后恢復(fù)時間大為縮短，但是理論上膽管術(shù)后留置T型管至少需要14 d，隨著病人年齡增大，體質(zhì)不同，留置時間可能需相應(yīng)延長，甚至1個月之余，給生活帶來了不便，存在電解質(zhì)失衡，膽道感染，且臨床中仍不時有T管脫出風(fēng)險的出現(xiàn)(包括住院期間及出院恢復(fù)期間)[2-3,6-9]。

目前國內(nèi)肝外膽管結(jié)石的治療方式主要有三種方式：①ERCP；②開腹膽管切開取石，T管引流；③腹腔鏡下切開取石，T管引流[10]。ERCP技術(shù)較為微創(chuàng)且恢復(fù)快，但其選擇性插管失敗率約為4%～18%，且發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等并發(fā)癥可能性較大，約為5%～10%[11-14]，同時病人及醫(yī)務(wù)人員需在X線監(jiān)視下操作，較長時間暴露于射線對于其健康有所影響。傳統(tǒng)開腹切開膽管取石手術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，其療效確切。但是因其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、膽汁損失多，病人身體及心理壓力較大等的缺點，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展．也漸漸改變了其在治療膽總管結(jié)石中地位。

根據(jù)EAES的統(tǒng)計[15]，膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的成功率僅為84%，腹腔鏡治療的成功率為83%，都低于腹腔鏡術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡組。因此可以認為術(shù)中腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種有效的方式。

另有研究表明行膽總管探查術(shù)后膽總管一期縫合具有一定可行性[16-18]，但術(shù)后Oddi括約肌痙攣、水腫可引起膽管高壓，膽總管直接縫合不放置任何膽管引流的適應(yīng)范圍相對局限，且膽漏發(fā)生率較高[19-21]。

我們在一期縫合基礎(chǔ)之上，利用三鏡逆行放置鼻膽管引流，避免了膽管高壓、膽管狹窄等情況出現(xiàn)導(dǎo)致的并發(fā)癥，為膽管結(jié)石的微創(chuàng)化治療提供了進一步的手術(shù)基礎(chǔ)。三鏡聯(lián)合手術(shù)后病人明顯膽汁引流量減少(P<0.05)，考慮在鼻膽管支撐膽管后膽汁更多引入腸腔，減少了電解質(zhì)丟失，對于機體的恢復(fù)更為有利，且腹腔引流差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)說明術(shù)后膽漏、炎性滲出等較LCBDE沒有區(qū)別，膽汁引流管拔除時間明顯縮短(P<0.01)，減少病人術(shù)后痛苦，雖然總體住院費用有所上升，考慮為額外使用的鼻膽管及斑馬導(dǎo)絲費用，但對于早日恢復(fù)生活、工作更為有利。

總而言之，三鏡聯(lián)合下鼻膽管引流治療膽管結(jié)石，達到了創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、無嚴重并發(fā)癥的目的，不失為目前治療膽管結(jié)石的理想選擇。