曹晨 武霞 劉宇 陸麗華

上頜尖牙埋伏阻生在臨床上較為常見，臨床表現(xiàn)為錯頜畸形、牙體形態(tài)異常、乳牙滯留、牙弓塌陷、鄰牙傾斜，部分患牙甚至形成含牙囊腫感染及鄰牙牙根吸收等，對患者的美觀和功能造成影響[1-3]。所以在除解決上頜埋伏阻生尖牙問題外，后期還應(yīng)考慮前牙美容修復術(shù)或正畸術(shù)等恢復患者的美觀與功能。若修復前采取微創(chuàng)拔除上頜骨埋伏阻生尖牙，就能達到縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，促近骨腔的早期愈合，為后期修復或種植奠定基礎(chǔ)[4-6]。

1 病歷資料

患者女，王某某，25歲，主訴：多年來因上前牙不齊影響美觀，遂來我科就診。口內(nèi)檢查見：未見雙側(cè)上頜尖牙，雙側(cè)上頜第一前磨牙扭轉(zhuǎn)，雙側(cè)上頜側(cè)切牙與第一前磨牙存在明顯間隙，影響美觀，上頜雙側(cè)第三磨牙頰向阻生，口腔衛(wèi)生一般。余未見明顯異常。影像學檢查：全口曲面斷層片示雙側(cè)上頜埋伏尖牙，雙側(cè)下頜埋伏第三磨牙，CBCT示雙側(cè)上頜腭側(cè)埋伏尖牙均近中傾斜，距雙側(cè)上頜中切牙根尖較近（圖1～3）。

初步診斷：（1）牙列缺損；（2）牙列不齊；（3）雙側(cè)上頜埋伏阻生尖牙。

圖1 術(shù)前曲面斷層片

圖2 術(shù)前CBCT顯示右側(cè)上頜埋伏尖牙

圖3 術(shù)前CBCT顯示左側(cè)上頜埋伏尖牙

治療計劃：患者要求恢復美觀，參考影像學資料及研究模，可有以下方案：（1）上頜埋伏阻生尖牙導萌術(shù)；（2）上頜埋伏阻生尖牙拔除術(shù)，待拔牙創(chuàng)愈合后，擇期可行：①正畸關(guān)閉前牙間隙；②固定橋修復缺失牙并關(guān)閉間隙；③種植修復缺失牙并關(guān)閉間隙。醫(yī)患反復溝通后患者要求行上頜埋伏阻生尖牙拔除術(shù)。

處理：（1）根尖術(shù)前影像學資料分析，通過三維重建、橫斷面、冠狀面、矢狀面及任意平面截圖對埋伏阻生尖牙的三維方向全面了解，對拔牙路徑先行預(yù)判，確定牙冠朝向，選擇創(chuàng)傷最小、對鄰牙最有保護的部位確定為手術(shù)路徑。（2）術(shù)前全口齦上潔治術(shù)，取上頜研究模制作腭護板。（3）手術(shù)過程：雙側(cè)上頜腭側(cè)黏膜碧藍浸潤麻醉，以牙冠朝向決定手術(shù)入路，沿腭側(cè)術(shù)區(qū)牙齦緣做舌型切口，切口距牙齦緣3 mm，切開黏骨膜至骨面，剝離黏骨膜，全層翻瓣，暴露骨面，高速渦輪機去骨開窗，暴露埋伏尖牙牙冠及部分牙根，垂直于牙體長軸切割牙冠，冠根分離，去除冠方牙體脫位阻力，挺松患牙，將牙體向牙冠方向撬動，挺出牙根（圖4～6）。術(shù)中注意避免損傷雙側(cè)上頜切牙。

圖4 術(shù)后右側(cè)根尖片

圖5 術(shù)后左側(cè)根尖片

圖6 術(shù)后全口曲面斷層片

認真仔細清理拔牙創(chuàng)，避免損傷雙側(cè)上頜中切牙根尖周組織，去除牙囊，搔刮牙碎片、骨碎片，修整周圍牙槽骨，Coltene roeko gelatmp明膠海綿填入拔牙窩，4-0可吸收線準確對位縫合牙齦瓣。體外對位復合牙體組織，阻生牙完整。碘仿包配合腭護板加壓包扎。

結(jié)果：術(shù)后一周復查，右側(cè)創(chuàng)面恢復良好，拆除右側(cè)全部縫線。左側(cè)創(chuàng)面仍有部分滲出液，拆除左側(cè)部分縫線。牙髓活力測試顯示右上側(cè)切牙較遲鈍，左上側(cè)切牙正常。術(shù)后兩周，左側(cè)創(chuàng)面恢復良好，拆除全部縫線，牙髓活力測試顯示右上側(cè)切牙正常。

2 討論

臨床上需要拔除的阻生尖牙一般為錯位、遷徙性水平向阻生，上頜阻生尖牙的發(fā)病率女性明顯高于男性，埋伏阻生尖牙的性別差異更加明顯，尤其是骨埋伏阻生。該患者為年輕女性，對美觀要求的同時要求縮短治療時間，患者明確否定上頜埋伏尖牙導萌術(shù)方案。正確的手術(shù)設(shè)計是降低阻生牙拔除風險的關(guān)鍵，而正確有效的術(shù)前設(shè)計必須以準確的影像學定位為基礎(chǔ)[7]。因此CBCT是術(shù)前分析埋伏牙的重要依據(jù)，為拔除埋伏牙提供了準確的定位，使手術(shù)切口入路更接近埋伏牙[7-12]。

高速渦輪機在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，“少去骨、多分牙”是使用渦輪機微創(chuàng)拔牙的主要原則，分割牙體能夠明顯縮短手術(shù)操作時間，避免大量去骨減少鄰牙周圍骨質(zhì)缺失[7]。術(shù)后早期使用腭護板，壓迫創(chuàng)口起到止血減輕腫脹的作用，又可在術(shù)后恢復期起到保護創(chuàng)面的作用，促近骨腔的早期愈合。只有達到患者生理和心理上真正的微創(chuàng)目的才有利于后期進一步的診療工作，對患者恢復功能及美觀起到最大幫助，同時更能有效消除患者因手術(shù)而造成的心理創(chuàng)傷。