孫光志 王煥

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤，包括上段、中段、下段等，胸下段食管癌主要采取手術(shù)治療，胸中段食管癌可采取手術(shù)及放化療綜合治療，胸上段及頸段食管癌應(yīng)采取放射治療，主要是由于該部位大血管豐富，手術(shù)風(fēng)險較大，放射治療更加合適。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)放射技術(shù)5年生存率約為10%，容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[1]。隨著現(xiàn)代放射技術(shù)的發(fā)展，包括三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等，已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)精確放療，且極大減少了化療的副反應(yīng)[2]。本文將對3D-CRT與IMRT進(jìn)行劑量學(xué)比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月到我院進(jìn)行治療的22例胸上段食管癌患者作為研究對象。所有患者均為首次放療，其中，男性16例，女性6例，平均年齡（43.95±11.47）歲。食管病灶長度3.7～10.4 cm。患者由于高齡、手術(shù)禁忌證等原因，采取根治性放療治療。所有患者治療方案均使用瓦里安Eclipse治療計劃系統(tǒng)設(shè)計[3]，在實(shí)際治療中采用3D-CRT計劃，同時，為患者設(shè)計IMRT計劃進(jìn)行對比。

1.2 方法

（1）定位：患者取仰臥位，使用CT 模擬定位機(jī)掃描，層間距、層厚5 mm，掃描范圍：下頜角水平—肝下緣。影像重建后，使用Ecelipse 計劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)。（2）靶區(qū)及危及器官勾畫[4]：臨床腫瘤區(qū)（CTV）為大體腫瘤區(qū)（GTV）上擴(kuò)3.0 cm下擴(kuò)4.0 cm，四周擴(kuò)0.8 cm，包括相應(yīng)淋巴引流區(qū)；計劃靶區(qū)（PTV）為CTV外擴(kuò)5 mm。危及器官主要為雙肺、脊髓、心臟等。（3）3D-CRT計劃設(shè)計：第一階段，給PTV給量照射；第二階段，縮小至PGTV（GTV外擴(kuò)0.8 cm）加量照射。處方劑量：PGTV 66 Gy，分33次；PTV 50 Gy，分25次。（4）IMRT 計劃設(shè)計：危及器官劑量限制：脊髓＜40 Gy，脊髓計劃區(qū)＜45 Gy，肺V20≤30%、V30≤20%。處方劑量：GTV 66 Gy，分33次，單次2.0 Gy；PTVmean 50 Gy，分25次，單次2.0 Gy。

表1 IMRT與CRT腫瘤靶區(qū)及危及器官的劑量分布（±s）

表1 IMRT與CRT腫瘤靶區(qū)及危及器官的劑量分布（±s）

放射方法 GTV mean（cGy） CTV Dmean（cGy） 肺MLD（cGy） 肺V30（%） 肺V20（%）IMRT 6793±62 5932±245 1044±262 8.17±3.19 17.82±5.783D-CRT 6844±84 6247±291 1332±208 13.72±5.67 26.73±8.72 t值 -2.291 -3.884 -4.038 -4.001 -3.995 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05放射方法 肺V10（%） 肺V5（%） 心臟V40（%） 心臟V30（%） 脊髓 Dmax（cGy）IMRT 43.82±5.05 63.24±8.89 13.33±8.78 21.54±11.02 4089±3023D-CRT 42.18±10.09 52.35±9.27 24.24±9.74 33.71±9.44 4436±229 t值 0.682 3.977 -3.902 -3.934 -4.294 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩種技術(shù)的靶區(qū)劑量學(xué)指標(biāo)，包括腫瘤靶區(qū)、危及器官的劑量分布參數(shù)等[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，劑量學(xué)指標(biāo)等計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

IMRT與3D-CRT GTV mean（cGy）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CTV Dmean、兩肺受照射平均劑量（cGy）、V30、V20，心臟V40、V30，脊髓 Dmax（cGy）能指標(biāo)，IMRT均低于3DCRT，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雙肺V10對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；雙肺V5對比，IMRT高于3D-CRT，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

3 討論

食管癌放射治療失敗率較高，5 年生存率為10%～20%[6]，分析其治療失敗的原因，主要是由于局部病灶未控或復(fù)發(fā)，在正常組織劑量限制下，可能出現(xiàn)靶區(qū)劑量不足現(xiàn)象，在一定程度上制約了放療療效。同時，胸上段食管位置特殊，靠近脊髓、心臟和肺部[7]，在進(jìn)行照射時，需要確保腫瘤靶區(qū)的充分照射，同時還應(yīng)兼顧脊髓、肺等正常組織的保護(hù)。與常規(guī)放療相比，3D-CRT技術(shù)靶區(qū)適形度顯著改善，腫瘤靶區(qū)照射劑量明顯提高，在一定程度上解決了常規(guī)放療的不足[8]。IMRT 技術(shù)具有高適形度的優(yōu)勢，能夠有效避開腫瘤鄰近的正常組織，對不同區(qū)域的放射劑量具有差異性，更適合胸上段食管癌的放射治療[9]。

胸上段病變腫瘤靶區(qū)包括下頸鎖上區(qū)、相應(yīng)淋巴引流區(qū)等，解剖結(jié)構(gòu)特殊，接近脊髓[10]。常規(guī)照射及3D-CRT技術(shù)均為“T”形野[11]，能夠病灶和淋巴結(jié)區(qū)域，但由于食管距離體表厚度差異較大，容易出現(xiàn)劑量分布不均勻問題。在本次研究中，IMRT與3D-CRT對比，CTV Dmean、兩肺受照射平均劑量（cGy）、V30、V20，心臟V40、V30，脊髓Dmax（cGy）能指標(biāo)，IMRT均低于3DCRT（P＜0.05）；提示IMRT具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢，與以往相關(guān)研究具有一致性[12]。

綜上所述，IMRT在胸上段食管癌治療中具有更好的劑量適形性，靶區(qū)劑量均勻性更高，具有顯著的劑量學(xué)優(yōu)勢，是一種合理、可靠的胸上段食管癌治療技術(shù)。