ZHUO Meixiu,WANG Yiting,ZHOU Meiyun,BAO Lei,HE Xiaoling

(Affiliated Hospital of Jiangsu University,Jiangsu 212001 China)

術(shù)后咽喉痛(postoperative sore threat,POST)是由全身麻醉氣管插管時造成的咽喉部黏膜損傷、局部刺激或炎癥反應等引起的全身麻醉氣管插管術(shù)后較常見且易被忽視的并發(fā)癥之一[1-2]。研究表明，POST的發(fā)生率為21%～62%[3]。導致POST的原因眾多，主要原因是氣管插管后咽喉部及呼吸道黏膜受到損傷，主要表現(xiàn)為咽喉部不同程度的疼痛，局部充血紅腫，伴聲音嘶啞，嚴重者還可表現(xiàn)為慢性咽炎和咽喉部肉芽腫[4-6]。POST不僅影響病人術(shù)后康復，加重圍術(shù)期心理應激反應，還可降低病人就醫(yī)體驗水平，降低病人滿意度，延長住院時間[7]。因此，本研究擬采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法了解外科醫(yī)護人員對全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛的認知和態(tài)度，為制訂基于證據(jù)的POST管理方案提供參考，指導臨床實踐，促進病人身心健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2021年7月—2021年8月選取江蘇省某三級甲等醫(yī)院的外科護士、外科醫(yī)生為訪談對象。納入標準：外科護士從事臨床工作5年以上或職稱為中級以上；外科醫(yī)生從事臨床工作10年以上或職稱為中級以上；自愿參與本研究。排除標準：近1年未參與手術(shù)相關(guān)工作者。研究樣本量的確定遵循資料飽和原則，即訪談后沒有新的信息出現(xiàn)為資料飽和，本次研究中資料達到飽和時的樣本量為14人，最終確定本次研究的樣本量為14人。醫(yī)生編碼為D1～D6，護士編碼為N1～N8，訪談對象的一般資料見表1。

表1 14名訪談對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 本研究小組成員共有5人，護士長1人，碩士研究生3人，主管護士1人。研究成員在研究開始前均接受了全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛相關(guān)理論知識的培訓。能夠與訪談者建立良好的信任關(guān)系，確保研究資料的順利收集。

1.2.2 資料收集 以現(xiàn)象學研究方法為指導，依據(jù)研究目的，在回顧文獻的基礎上，通過咨詢專家初步制訂訪談提綱，采取面對面的半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。正式訪談前，預訪談醫(yī)生和護士各1人，依據(jù)訪談結(jié)果修改并確定正式的訪談提綱。訪談提綱主要內(nèi)容包括：①您知曉全身麻醉術(shù)后病人會出現(xiàn)咽喉痛嗎？②您如何評估全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛的程度？③您認為有哪些因素可能造成全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛？能避免嗎？④您認為全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛需要干預嗎？⑤如果病人術(shù)后主訴咽喉痛，您會如何處理？⑥您如何看待全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛？對病人心理應激狀態(tài)有哪些影響?在訪談過程中采用錄音和現(xiàn)場筆記相結(jié)合的形式記錄，同時觀察訪談對象面部表情、姿態(tài)行為和心理情緒的細微變化，認真傾聽，捕捉信息，適當追問，完善筆錄。每次訪談持續(xù)30～60 min。

1.2.3 質(zhì)量控制 為控制研究質(zhì)量，保證本研究的可靠性，研究人員在訪談前學習訪談相關(guān)技巧及注意事項，做好預案處理，同時選取具有代表性的訪談對象。訪談時避開工作時間，訪談地點選擇在安靜處，保證訪談對象情緒穩(wěn)定，訪談過程不被打擾，使訪談對象自然、準確和全面地表達內(nèi)心的感受。避免研究人員對受訪者誘導性干預，研究人員應仔細傾聽，鼓勵受訪者充分表達，確保訪談資料的有效性和真實性。

1.2.4 資料分析 訪談結(jié)束后，由2名研究人員在1 d內(nèi)反復聆聽錄音內(nèi)容后轉(zhuǎn)錄成文字資料，對訪談記錄進行編寫序號并建立獨立的文檔。由2名以上研究者運用Nvivo 10軟件對資料進行錄入、整理、對比和分析，歸納主題，并將整合的主題反饋給受訪者，再次做信息的補充，最后通過研究小組討論，對主題予以提煉和升華。

1.2.5 倫理問題 本研究已獲得醫(yī)院批準，倫理批號為KY20210702-7，并在中國臨床試驗注冊中心注冊且通過審核，注冊號為ChiCTR2100050497。實施訪談前征得受訪者同意并簽署知情同意書，訪談前向受訪者介紹本研究目的、內(nèi)容和意義，解釋說明需要對訪談過程進行錄音，并承諾錄音只用于本項研究。為保護隱私，受訪者的姓名均以編碼代替，承諾所有資料在研究結(jié)束后會銷毀。

2 結(jié)果

2.1 外科醫(yī)護人員對全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛的認知

2.1.1 主題1：概念不明確，認知程度低 相關(guān)研究結(jié)果顯示，全身麻醉氣管插管后病人咽喉痛的發(fā)生率為6.6%～90.0%[5-6,8-9]，術(shù)后增加了病人不愉快體驗，增加疼痛程度，干擾睡眠，加重術(shù)后病人焦慮情緒，進而降低圍術(shù)期病人的滿意度和舒適度。本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)護人員對于POST的認識度不夠，相關(guān)概念不明確。N6、D2、N7：“大部分病人術(shù)后都會出現(xiàn)咽喉部的不適，少部分會有明顯疼痛?！盢5、N1、D6：“臨床上好多病人術(shù)后都會主訴咽喉部不舒服，但沒有明顯疼痛，我們會向病人解釋這是全身麻醉插管造成的?！盢1、N8：“沒有了解過咽喉痛明確的定義，一般術(shù)后不怎么關(guān)注咽喉疼痛，病人有主訴，需要干預，我就會告知醫(yī)生?！彼{(diào)查的大部分醫(yī)護人員認為全身麻醉后病人發(fā)生POST的主要原因是插管操作引起，大多數(shù)病人發(fā)生后癥狀較輕，不需要特殊處理。

2.1.2 主題2：評估依據(jù)病人主訴，不知曉評估工具 有循證研究表明，術(shù)中醫(yī)護人員應該評估可能導致病人咽喉痛的危險因素，早期識別高危病人，術(shù)后使用評估工具進行評估[10-12]。目前臨床針對病人的評估主要依靠病人主訴，未使用評估工具，臨床缺乏有效的評估工具。N2、N4：“我沒有使用過評估工具，就是根據(jù)病人的主訴?！盌1、D2、D3、D4：“沒有使用過，如果病人自覺疼痛明顯，我會給予霧化緩解癥狀。”N1、N5、N3：“沒聽說過有專門的評估工具，我就用疼痛評估尺給病人評估過?！?/p>

2.1.3 主題3：對病人心理應激反應的影響認知不一 手術(shù)以及手術(shù)帶來的一系列問題均會引起圍術(shù)期病人出現(xiàn)心理應激反應，心理應激反應會導致病人的情緒改變，包括焦慮、抑郁、恐懼等，同時表現(xiàn)出交感神經(jīng)活動機能亢進的現(xiàn)象，如呼吸急促、心率加快、血壓升高、睡眠困難等[13-14]。但目前術(shù)后咽喉痛對于病人心理應激反應的影響關(guān)注度普遍低。N1、N5、N7：“沒看出對病人心理狀態(tài)有影響?！盌1、D4、D5、N3、N8：“這還不足以引起病人情緒上的變化，病人不舒適出現(xiàn)在吞咽動作時，并不是持續(xù)的不舒適。”N2、N4、N7：“這會引起病人心理變化的，但我們對病人心理狀況的關(guān)注度比較少?！盢7：“可能會引起吧，具體沒有了解過，整天上班忙得沒時間關(guān)心這個?！盌3：“有病人在查房的時候說過咽喉部難受，面部表情看出來很暴躁，我想應該是有影響的，遇到這種情況我會向他解釋發(fā)生的原因，囑咐喝點溫涼的水?！?/p>

2.2 外科醫(yī)護人員對全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛的態(tài)度

2.2.1 主題1：全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛需要規(guī)范化管理 外科醫(yī)護人員肯定管理咽喉痛的重要性，雖然術(shù)后病人咽喉痛可以自愈，但大家一致認為術(shù)后病人咽喉痛的規(guī)范化管理是很有必要的。N2、N4、D1、D3：“術(shù)后咽喉痛會影響病人的手術(shù)體驗，降低對我們的滿意度，我們最好能降低病人術(shù)后的咽喉痛程度?！盌6、N7：“需要管理的，我們現(xiàn)在麻醉方式基本都是全身麻醉，這使得病人術(shù)后咽喉痛的癥狀越來越多?！盌2、D5、N4：“術(shù)后病人主訴咽喉部疼痛越來越多，我們大多安慰病人，如果規(guī)范化管理是最好的?！盢6、D4、D5、N8：“規(guī)范化的管理能有效降低術(shù)后病人咽喉痛的發(fā)生率，增加病人舒適度，提高病人滿意度?！盢1、N3、N5：“術(shù)后病人咽喉痛越來越受到醫(yī)患雙方的關(guān)注，需要規(guī)范化的管理?！?/p>

2.2.2 主題2：全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛的管理需要多學科合作 全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛是由多種因素造成的，它的發(fā)生與機械刺激如氣管插管操作、氣管導管套囊壓力、導管內(nèi)徑或拔管過程的刺激有關(guān)[11]，另外也與病人的體質(zhì)相關(guān)。因此，全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛的管理需要多學科的參與。N7、D1、D2、D4：“術(shù)后病人咽喉痛主要是麻醉過程造成的，麻醉科關(guān)注的更多。”N1、N2、N8：“我之前了解過我們可以做一些術(shù)前準備來降低麻醉造成的損傷。”N3、N6、N5：“我們對病人的指導要病人參與進來才可以有效實施，需加強病人的依從性。”

3 討論

3.1 充分發(fā)揮認知作用，提高外科醫(yī)護人員的主觀能動性 本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)護人員對POST的認知尚淺，普遍認為POST引起的不舒適是不可避免的，是可以在較短的時間內(nèi)自行愈合，無需過多干預。目前，針對存在POST病人的干預均是在病人有不適主訴的情況下給予霧化和藥物干預[1,15]。外科醫(yī)護人員缺乏主動干預的意識，但前瞻性質(zhì)性訪談研究結(jié)果表明，有15.28%的全身麻醉病人術(shù)后抱怨POST的發(fā)生，并對醫(yī)護人員醫(yī)療服務的滿意度產(chǎn)生影響[16]，因此醫(yī)護人員需進一步認識到POST對病人身心的不良影響，提高POST的管理意識，充分發(fā)揮主觀能動性。雖然藥物和霧化吸入都是緩解POST的有效方法，對改善全身麻醉氣管插管病人的術(shù)后咽喉不適起到了重要作用[17]，但探索除了霧化和藥物之外的POST干預創(chuàng)新模式是亟需醫(yī)護人員思考的問題，對于提高病人術(shù)后舒適度、滿意度以及就醫(yī)體驗都很重要。

3.2 完善全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛的管理，促進POST干預流程的規(guī)范化 圍術(shù)期病人的癥狀管理需要一套規(guī)范而系統(tǒng)的體系。本研究訪談了解到目前臨床對POST的干預采用單一的霧化形式，然而單一干預模式的治療效果往往不佳[18]，并且呈現(xiàn)出個體差異，因此臨床上需要全面、高效的措施來預防和治療POST。隨著循證醫(yī)學的快速發(fā)展，采用基于循證的POST管理方案，通過采取已被證實的有效藥物和護理方法系統(tǒng)地預防POST的發(fā)生，可能會取得事半功倍的效果。未來需進一步凝練高質(zhì)量的證據(jù)，并通過基于高質(zhì)量的臨床試驗性研究促進證據(jù)轉(zhuǎn)化，提高臨床護理實踐效果。

3.3 建立多團隊的合作，促進團隊溝通協(xié)作 研究表明，既往病史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)手術(shù)危險性分類、氣道裝置、全身麻醉時間、術(shù)后氣管導管拔除方法、疼痛處理和手術(shù)部位等多方面的因素均與POST的發(fā)生有關(guān)[19]，并涉及圍術(shù)期的多個環(huán)節(jié)，與病區(qū)護士、麻醉醫(yī)生、麻醉科護士、手術(shù)室護士及手術(shù)醫(yī)生等實施及時有效的干預有關(guān)，因此如果需要有效地避免或干預POST，就需要多個部門的高效合作，并制定圍術(shù)期POST臨床管理路徑，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多個環(huán)節(jié)分別采取高效的措施，以最大限度地避免POST的發(fā)生。

綜上所述，本研究運用現(xiàn)象學研究方法對外科醫(yī)護人員展開深入訪談，了解外科醫(yī)護人員對全身麻醉術(shù)后病人咽喉痛的認知與態(tài)度，結(jié)果提示外科醫(yī)護人員對病人POST的認知尚淺，在圍術(shù)期缺乏對咽喉痛管理的主動性。目前，針對POST的干預措施均主要以麻醉術(shù)前預防為主，具有一定的緩解作用，但POST的發(fā)生率仍然較高。因此，需要提高外科醫(yī)護人員對POST的認知，改善外科醫(yī)護人員對POST的態(tài)度，更加關(guān)注病人術(shù)后的身心健康，加速病人快速康復。此外，本研究僅對1所醫(yī)院的外科醫(yī)護人員進行了訪談，其結(jié)果可能存在一定局限性，今后仍需開展多中心的臨床調(diào)查性研究，對本研究結(jié)果進行驗證。