石鍵濤 曾怡群 賴煥泉

隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備以及技術(shù)的發(fā)展,冠狀動脈CTA在臨床上的應(yīng)用逐漸增多。其對冠狀動脈性疾病的篩查以及診斷具有較高的價值［1］。但是在冠狀動脈CTA的檢查過程中使用大劑量的對比劑對患者的腎功能有較大的損害,而且輻射劑量較高有致癌的危險,因此目前有較多學(xué)者關(guān)注降低輻射劑量和對比劑注射量是否可滿足診斷的需要［2］。在臨床上為保證圖像的質(zhì)量以及檢查的成功率常使用高濃度的對比價,本研究使用低碘濃度,探討其作用療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2016年1月～2017年6月在本院行冠狀動脈CTA的患者110例,隨機分為觀察組和對照組,各55例。觀察組男34例,女 21例；年齡45～77歲,平均年齡(57.4±7.9)歲。對照組男30例,女25例；年齡48～73歲,平均年齡(56.3±7.1)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無冠狀動脈CTA禁忌證；②患者及家屬同意并簽署知情同意書；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對比劑過敏者；②嚴(yán)重腎、肝等臟器功能不全者；③心肌梗死病史及嚴(yán)重的心功能不全者；④其他心臟疾病者；⑤哺乳期及懷孕者。

1.3 方法 觀察組給予碘普羅胺注射液300 mg/ml碘濃度,對照組給予碘普羅胺注射液370 mg/ml碘濃度。使用德國西門子公司生產(chǎn)的Definition AS型64排128層CT機,設(shè)置層厚為0.75 mm,層間距為0.5 mm,探測器使用2 mm×128 mm×0.6 mm,掃描的視野為250 mm。在掃描之前訓(xùn)練患者屏氣動作。放置心電電極,采集期相設(shè)置為自動選擇的最佳舒張期和最佳收縮期。用CARE Dose 4D自動調(diào)制管電流。使用團注跟蹤法,將感興趣區(qū)放置在降主動脈內(nèi),啟動的閾值為90 HU,6 s延遲后開始進行增強掃描,掃描的范圍是氣管分叉下2 cm到膈面。使用前瞻性的心電門控序列掃描,采集帶的寬度設(shè)置為35%～75%。使用雙筒高壓注射器以5.0 ml流速經(jīng)肘靜脈注入60～70 ml對比劑和相同流速的生理鹽水30 ml。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的輻射劑量和圖像質(zhì)量評價。

1.4.1 圖像質(zhì)量的主觀評價 使用美國心臟病學(xué)會(AHA)標(biāo)準(zhǔn)對冠狀動脈的13個節(jié)段進行評價。由2位及以上有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立觀察圖像進行評分。評分判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：1分表示圖像的質(zhì)量較差,冠狀動脈出現(xiàn)嚴(yán)重的偽影和錯層,不能作出診斷。2分表示圖像的質(zhì)量中等,冠張動脈有中度的偽影或者錯層；3分表示圖像的質(zhì)量良好,冠狀動脈有輕度的偽影或者錯層；4分表示圖像質(zhì)量優(yōu),冠脈顯示清晰,為偽影和錯層?？稍\斷率=(3分+4分)/總段數(shù)×100%。

1.4.2 圖像質(zhì)量的客觀評價 測量主動脈的根部、左主干和椎旁肌的CT值以及噪聲,測量3次取平均值。測量血管感興趣區(qū)域(ROI)時要接近血管的管腔面積,避開血管內(nèi)的斑塊、鈣化以及血管壁；測量肌肉的SD時ROI的大小和左主干的大小相同。計算SNR及CNR,公式為SNR=主動脈根部的平均CT值/主動脈的SD,CNR=(左主干的平均CT值-椎旁肌的平均CT值)/椎旁肌的SD［4］。評價主動脈根部的CT值和圖像的SD、SNR以及CNR。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的輻射劑量比較 兩組的主動脈根部的CT值、SD、SNR、CNR比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；CTDIvo1、ED以及DLP比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組圖像質(zhì)量主觀評價比較 觀察組可診斷率(92.87%)與對照組(94.13%)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者的輻射劑量比較(±s)

表1 兩組患者的輻射劑量比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

觀察組 55 479.58±96.84 36.67±8.01 18.95±5.37 40.89±16.37 10.44±2.57a 142.88±40.15a 2.01±0.52a對照組 55 495.01±78.25 36.58±7.14 20.18±3.97 37.51±9.59 23.17±6.29 284.59±72.25 3.99±1.77

表2 兩組圖像質(zhì)量主觀評價比較［段(%)］

3 討論

冠狀動脈CTA的檢查中高劑量的碘濃度對比劑以及電離輻射是限制其應(yīng)用的主要障礙之一,高濃度的碘可使機體發(fā)生過敏反應(yīng)和腎臟損害,CT引起的電離輻射會損傷患者的免疫功能,是惡性腫瘤的發(fā)病率增加［5］,因此要在控制圖片質(zhì)量的前提下降低碘對比劑的濃度和輻射劑量,本研究探討低濃度碘再說冠狀動脈CTA中的應(yīng)用。

在臨床工作中為保證冠狀動脈血管成像的成功率,對比劑的濃度一般較高,但是隨著對冠狀動脈檢查的探索,并不是對比劑越高越好。有研究表明［6-10］過低濃度的對比劑在掃描過程中會使血管內(nèi)的強化程度降低,對斑板塊的區(qū)分有影響,但是對比劑的濃度過高小的斑塊會被遮蔽無法區(qū)分,因此合適的對比劑濃度對斑塊的觀察較重要。在本研究中觀察組使用碘普羅胺注射液300 mg/ml碘濃度,對照組使用碘普羅胺注射液370 mg/ml碘濃度,兩組的主動脈根部的CT值、SD、SNR、CNR比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),CTDIvo1、ED以及DLP比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組可診斷率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。可見使用碘普羅胺注射液300 mg/ml碘濃度對圖像的質(zhì)量影響較小,可在臨床上使用。

本研究只探討低濃度的碘對比對冠狀動脈CTA的影響,有研究表明使用低濃度對比劑和降低管電壓,使用前瞻性心電門控行冠狀動脈血管成像技術(shù),同樣可得到較好質(zhì)量的圖像,同時降低了對比劑濃度和輻射劑量,本研究可繼續(xù)探討降低兩者對圖像質(zhì)量的影響。

4 附病例報告

第1次入院：患者,男,61歲,緣患者于2個月前開始出現(xiàn)胸痛,呈發(fā)作性,以晨起運動時發(fā)作,呈胸前區(qū)隱痛,伴冒汗,無胸前區(qū)壓榨感,無向他處放射,無心悸、氣促,無頻死感,每次發(fā)作持續(xù)約1 h,能自行緩解,反復(fù)發(fā)作8次。第1次使用碘普羅胺注射液370 mg/ml的碘濃度造影劑檢查,示：左冠狀動脈主干(LM)開口于左冠狀竇,LM見偏心性附壁軟斑塊,最明顯處狹窄率約40%。左前降支(LAD)近段見廣泛性附壁斑塊影(軟斑塊、混合斑塊),最明顯處狹窄率約60%。余LAD中遠段未見明確狹窄。左回旋支(LCX)起始部見少量附壁軟斑塊,狹窄率約25%。余LCX各段管壁光滑,管腔通暢,未見明確狹窄。右冠狀動脈主干(RCA)開口于右冠狀竇。RCA各段管腔大致通暢,未見狹窄。后降支由右冠狀動脈發(fā)出。見圖1,圖2。

圖1 碘普羅胺注射液370 mg/ml的碘濃度造影劑檢查結(jié)果1

圖2 碘普羅胺注射液370 mg/ml的碘濃度造影劑檢查2

9個月后再次發(fā)病入院病史：患者于1周前開始出現(xiàn)胸痛,呈發(fā)作性,以晨起休息狀態(tài)下浮腫,呈胸前區(qū)刺痛,伴咽喉部不適,無胸前區(qū)壓榨感,無心悸、氣促,無瀕死感,每次發(fā)作持續(xù)約5 min,含服硝酸甘油片能快速緩解。第2次檢查使用碘普羅胺注射液300 mg/ml的碘濃度造影劑檢查(表現(xiàn)與第一檢查大致相同),示：LM開口于左冠狀竇,LM見偏心性附壁軟斑塊,最明顯處狹窄率約40%。LAD近段見廣泛性附壁斑塊影(軟斑塊、混合斑塊),最明顯處狹窄率約60%。余LAD中遠段未見明確狹窄。LCX起始部見少量附壁軟斑塊,狹窄率約25%。余LCX各段管壁光滑,管腔通暢,未見明確狹窄。RCA開口于右冠狀竇。RCA近中段圖像可見輕度搏動偽影,余各段顯示清,管腔大致通暢,未見狹窄。后降支由右冠狀動脈發(fā)出。見圖3,圖4。

圖3 碘普羅胺注射液300 mg/ml的碘濃度造影劑檢查結(jié)果1

圖4 碘普羅胺注射液300 mg/ml的碘濃度造影劑檢查結(jié)果2