岑振考

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)的主要并發(fā)癥,也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。產(chǎn)后出血常常發(fā)病突然,來時(shí)兇猛,如果搶救不及時(shí),可直接危及產(chǎn)婦的生命。臨床上防治剖宮產(chǎn)術(shù)后出血仍然是產(chǎn)科工作者的重要任務(wù)。子宮收縮乏力是常見的產(chǎn)后出血原因。目前臨床上的止血方法主要是手術(shù)治療,包括雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)等［1,2］。本研究探討不同止血方法的臨床療效,以期為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年12月在本院收治的60例行剖宮產(chǎn)手術(shù)且術(shù)后發(fā)生子宮收縮乏力性出血患者,根據(jù)治療方法不同分為A組和B組,每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血［3］；保守治療無效；有手術(shù)指征；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：兩組比較,P＞0.05

A 組 30 30.1±5.0 2.1±0.6 1.4±0.3 37.7±3.1 3.7±1.2 B 組 30 31.0±6.2 2.0±0.7 1.3±0.4 37.4±4.0 3.5±1.1

1.2 治療方法 A組采用B-Lynch縫合術(shù)治療。取膀胱截石位,下腹恥骨上橫切口,或剖宮產(chǎn)出血用原切口,探查宮腔并清宮,子宮托出腹腔,按摩壓迫子宮頸,觀察止血情況,B-Lynch縫扎,前壁切口側(cè)旁進(jìn)針,拉至宮底并繞到后壁,縫合對(duì)側(cè)后壁并繞至子宮前壁,切口側(cè)旁縫合,對(duì)應(yīng)打結(jié),縫合子宮切口。B組采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)治療。在子宮兩側(cè)輸尿管進(jìn)入膀胱的上方闊韌帶無血管區(qū)內(nèi)并貼近子宮觸及有子宮動(dòng)脈搏動(dòng)的部位,用2-0可吸收線行“8”字縫合一次,通常是結(jié)扎一側(cè)后,即可見出血減少,結(jié)扎雙側(cè)后,即有子宮收縮,血止,按常規(guī)縫合子宮切口及腹壁各層。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的術(shù)中出血量、有效止血率、手術(shù)時(shí)間。有效止血：患者術(shù)后48 h病情穩(wěn)定,未再出血。術(shù)后隨訪12個(gè)月,比較兩組雙側(cè)子宮動(dòng)脈RI及S/D。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、有效止血率以及手術(shù)時(shí)間比較 兩組術(shù)中出血量以有效止血率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組手術(shù)時(shí)間顯著短于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 2。

2.2 兩組超聲隨訪結(jié)果比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月,兩組雙側(cè)子宮動(dòng)脈RI及S/D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)中出血量、有效止血率以及手術(shù)時(shí)間比較(±s,%)

表2 兩組術(shù)中出血量、有效止血率以及手術(shù)時(shí)間比較(±s,%)

注：與B組比較,aP＜0.05

A組 30 953.8±227.4 93.3(28/30) 52.7±10.8a B組 30 966.7±215.3 93.3(28/30) 61.6±12.9 t/χ2 0.226 0 2.897 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組超聲隨訪結(jié)果比較(±s)

表3 兩組超聲隨訪結(jié)果比較(±s)

注：與B組比較,aP＞0.05

A 組 30 0.80±0.13a 11.6±3.3a 0.81±0.15a 12.5±3.5a B 組 30 0.81±0.11 11.9±3.1 0.80±0.13 12.6±3.1

3 討論

B-Lynch縫合術(shù)是由英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院報(bào)道的控制產(chǎn)后出血的外科手術(shù)縫扎方法,簡(jiǎn)單易行。手術(shù)在子宮前后壁縫扎加壓子宮制止出血,有可能避免子宮切除,有利于保留生育功能。在子宮前后壁縫線加壓子宮,手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行,止血效果立即顯現(xiàn),可免于子宮切除,保留生育能力,無明顯的并發(fā)癥,除了適用于宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血,還適用于胎盤因素、凝血功能異常導(dǎo)致的產(chǎn)后出血,普通宮縮及無法奏效而有可能切除子宮的患者［4,5］。這種方法除了通過縱向壓迫使子宮處于被動(dòng)收縮狀態(tài)下關(guān)閉血竇外,還由于兩條側(cè)向繃帶的壓迫作用,阻止了部分子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的分支由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分布,所以,可達(dá)到迅速止血的效果［6-8］。因子宮在分娩第1周經(jīng)歷最明顯的復(fù)舊過程,所以縫線可能會(huì)在會(huì)在24～48 h內(nèi)喪失部分張力,但此時(shí)血栓形成,血竇閉塞,已達(dá)到了止血的目的,所以沒有必要在縫合后延遲關(guān)腹部。在本次研究中,作者在縫合后就關(guān)閉腹部,患者有效止血率達(dá)到了93.3%。B-Lynch縫扎法在子宮上有6個(gè)主要的承力點(diǎn),每個(gè)縫合點(diǎn)之間至少有數(shù)厘米的距離,經(jīng)過某些點(diǎn)進(jìn)出針的縫線方向呈90°的改變,所以每個(gè)點(diǎn)的承力分?jǐn)偤蟛⒉桓?而且兩根側(cè)向背帶也使子宮表面的壓力均勻分散,可有效地避免子宮表面線切割的可能。在縫合過程中,重要的是助手始終使用雙手壓迫子宮,關(guān)鍵是并非由縫線拽拉壓迫子宮止血,而是手法壓迫子宮止血后由縫線來固定其體積和位置,也只有靠手法壓迫才能取得最大程度的止血效果［9-12］。

子宮血供主要來自子宮動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈分出后,沿著盆腔向下,然后向前,在宮頸平面分出子宮動(dòng)脈上行支及下行支,上行支曲折看,上行宮體支,下行至較細(xì),分布于宮頸及陰道上段,根據(jù)子宮的出血特點(diǎn),阻斷子宮動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈上行支,分布于宮頸及陰道上段,根據(jù)子宮出血特點(diǎn),阻斷子宮動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈上行支,就能阻斷子宮體的供血主干,因而能迅速減少出血,是搶救大出血安全、簡(jiǎn)便、有效的方法,這種方法能迅速減少出血,搶救大出血安全［13-17］。在本次研究中雙側(cè)子宮動(dòng)脈雙側(cè)上行支結(jié)扎術(shù)有效止血率達(dá)到了93.3%。

子宮動(dòng)脈RI是反映子宮動(dòng)脈血管阻力的指標(biāo),具有較好的很定性。S/D是反映血管張力和順應(yīng)性的標(biāo)志。在本次研究中,術(shù)后隨訪12個(gè)月,兩組患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈的RI及S/D比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),均在正常范圍內(nèi)。說明兩種方法對(duì)子宮動(dòng)脈的功能以及結(jié)構(gòu)無顯著的影響。

綜上所述,B-Lynch縫合術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血均具有較好的臨床效果及預(yù)后,而B-Lynch縫合術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短。