楊潤坤 關旭 王錫山

全結腸切除術是林奇綜合征及家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）的主要治療方法。近年來，腹腔鏡手術已經廣泛用于結直腸腫瘤疾病的治療，其近期和遠期療效均已經得到了廣泛認可［1-3］。腹腔鏡手術需要在腹壁上開一個輔助切口用于手術標本取出與消化道重建。然而，腹壁的輔助切口往往會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時間［4］。

經自然腔道內鏡手術（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）可以不經體表入路，而完全通過自然腔道完成，這一技術的誕生也徹底改變了人們對傳統(tǒng)手術的認識。但由于NOTES正處于起始階段，面臨很多問題，導致其無法在臨床中廣泛開展和推廣。在此背景下，經自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）結合了傳統(tǒng)腹腔鏡手術的操作優(yōu)勢以及NOTES的微創(chuàng)理念，具有很好的推廣潛力和發(fā)展空間。NOSES是指使用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（陰道或直腸）取標本的腹壁無輔助切口的手術。

目前，NOSES已經開始用于結直腸腫瘤疾病的治療，并取得了良好的治療效果。然而，全結腸切除NOSES術很少有報道。

一、病例簡介

患者男性，50歲，因"腹瀉30年，加重2個月"就診，結腸鏡檢查結果顯示：結腸內可見數(shù)十枚大小不等的腺瘤與息肉，最大病變位于直乙交界處，腫瘤最大徑為2.0 cm，活檢病理為重度不典型增生，結合患者家族史與MMR基因檢測結果，診斷其為林奇綜合征?？紤]其全結腸腺瘤及息肉數(shù)目較多，并具有極高的癌變風險，建議患者需進行預防性全結腸切除術。

二、手術步驟

（一）手術準備

全麻后患者取功能截石位（圖1）。采用五孔法放置腹腔鏡戳卡，包括臍內10 mm鏡頭戳卡孔；左上腹、右下腹（臍與右髂前上棘連線中外1/3處）兩個12 mm術者主操作戳卡孔；以及右上腹（橫結腸投影線與右鎖骨中線焦點為宜）、左下腹（與右側孔對稱）兩個5 mm輔助操作戳卡孔（圖2）。

（二）全結腸及其系膜的游離

常規(guī)腹腔鏡進腹探查，腹腔內其他臟器未見明顯異常，無腹水。探查全結腸血管及結構無異常，最大腫瘤位于直乙交界處，大小約2 cm，腫瘤未侵出漿膜。打開回結腸血管根部系膜，沿Toldts間隙分離，結扎切斷回結腸動靜脈。繼續(xù)沿Toldts筋膜于十二指腸表面分離，擴大游離范圍，結扎切斷右結腸動靜脈。分離切斷中結腸動靜脈，后分離橫結腸系膜至屈氏韌帶。裁剪回腸系膜游離至回腸腸壁并裸化2 cm回腸腸壁。分離大網膜與結腸附著處，本術式多可保留大網膜。沿十二指腸表面及Toldts筋膜從肝曲向下外分離切斷系膜至盲腸處，右半結腸處于完全游離狀態(tài)。

術者移動至患者右側，患者頭低足高位。于骶骨岬下方打開直腸系膜進入骶前間隙，向上、左方分離。分離腸系膜下動脈根部，雙重結扎并切斷。提起腸系膜下動脈根部，在腹主動脈外側逐層打開后腹膜，沿著Toldts筋膜間隙擴大游離范圍，在屈氏韌帶左側、胰腺下緣結扎切斷腸系膜下靜脈，至此左半結腸血管已全部離斷。提起系膜沿Toldts筋膜向外側分離，可見左側輸尿管、生殖血管及腎脂肪囊，沿著胰腺下緣紗布條提示下向左側分離結腸脾曲系膜，沿著左半結腸旁溝游離至乙狀結腸。本例患者直乙交界區(qū)域有一2 cm不典型增生病灶，故沿骶前間隙按TME原則處理直腸系膜，分離直腸左側腹膜至預切線。

（三）標本切除取出

回腸裸化區(qū)用直線切割閉合器切斷并閉合回腸（圖3）。于直腸預切線上切開切斷直腸腸壁，消毒斷端腸管，助手用卵圓鉗將無菌保護套經肛門直腸開口送入腹腔（圖4）。術者將切除段直腸斷端送入保護套內，助手用卵圓鉗夾持直腸斷端（圖5）。助手在術者的配合下通過保護套緩緩將全結腸切除標本拉出體外（圖6）。

（四）消化道重建

碘伏生理鹽水沖洗盆腔探查無出血后開始重建消化道。助手經肛門直腸開口將吻合器抵釘座送入腹腔（圖7）。于回腸斷端剪開約2 cm切口，將抵釘座置于回腸腔內預吻合處，用直線切割閉合器重新閉合回腸斷端，并于預吻合處打開一小孔，露出抵釘座連接桿（圖8）。直線切割閉合器關閉直腸殘端，助手經肛門置入吻合器機身，旋出穿刺針，與抵釘座連接后旋緊擊發(fā)完成回直腸側端吻合（圖9）。檢查切緣是否完整，經肛門注氣注水實驗檢查吻合口是否確切，后于腹腔兩側各放置引流管一枚（圖10）。

三、討論

NOSES目前已經開始用于結直腸腫瘤的治療，并引起了學者們的廣泛關注。該方法通過獨特的取標本方式及消化道重建方法完成手術，即能保證腫瘤的根治性切除，同時又表現(xiàn)出了良好的微創(chuàng)效果，可謂之為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。Wang等［9］報道了21例直腸癌經直腸或陰道取標本的NOSES術，研究結果顯示術后患者恢復良好，未發(fā)生直腸或陰道的相關并發(fā)癥。Nishimura等［10］完成了18例腹腔鏡經肛門取標本的乙狀結腸癌根治術，其中有1名患者術中中轉開腹，1名患者術后出現(xiàn)了吻合口漏及切口感染。從近期結果看，NOSES術在結直腸癌患者中是安全可行的。此外，多個研究結果也表明結直腸NOSES術的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量對比常規(guī)腹腔鏡手術無明顯差異，且術后首次排氣時間短、腹壁功能障礙少［11］。腹壁無切口使患者受到的手術創(chuàng)傷更小，術后疼痛程度明顯較腹壁存在切口的常規(guī)腹腔鏡手術輕、較為舒適，且腹壁幾乎無可見疤痕，達到了美容的效果。若適應證掌握合理，NOSES可以達到絕佳的損傷效益比。

圖1 患者功能截石位 圖2 五孔法放置戳卡

圖3 裸化區(qū)切斷閉合回腸 圖4 無菌保護套經肛門直腸開口送入腹腔 圖5 標本直腸端送入保護套助手鉗緊 圖6 經肛門緩緩拉出全結腸標本

圖7 經直腸開口置入抵丁座 圖8 置入回腸預吻合處露出連接桿 圖9 回腸直腸確切吻合 圖10 兩引流管置于兩側盆腔

全結腸切除NOSES術報道的病例相對較少。Dozois等［12］人曾為一例遺傳性非息肉病性結腸癌患者完成腹腔鏡下全結腸切除，并經陰道取出標本的NOSES術。Inoue等［13］為一例慢性便秘患者施行了全結腸切除術，并將標本從肛門取出。這些病例也證明了全結腸NOSES術的可行性。

本文報道的全結腸NOSES術采用經直腸取標本的手術方式，本術式需要在腹腔內剖開腸管，這也增加了腹腔感染的風險，同時對腸道準備及無菌操作提出了很高的要求。其次，目前全結腸NOSES術主要是應用于結直腸良性病變的治療。而對于惡性腫瘤來說，全結腸切除的NOSES術仍面臨很多爭議。惡性腫瘤往往病灶較大，很難將其經自然腔道取出體外，對腫瘤的過度擠壓也會引起腫瘤細胞的殘留，并且可能對自然腔道造成副損傷。全結腸NOSES術基于常規(guī)腹腔鏡技術，在腫瘤根治方面與常規(guī)腹腔鏡手術并無差異，其在術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目等方面與常規(guī)腹腔鏡手術無明顯差異［14］。此外，由于NOSES手術避免了腹壁的切口，進而減少了患者的腹壁損傷，手術損傷更小，術后疼痛較輕，恢復更快。術后腹壁無明顯可見疤痕，美容效果顯著，這也減少了患者因切口帶來的潛在心理創(chuàng)傷。NOSES手術使用的是常規(guī)腹腔鏡設備，不會增加額外費用，患者恢復更快，住院時間更短，進而降低了患者的治療成本。

自2013年7月起，筆者團隊開始開展結直腸腫瘤NOSES術，目前已經開展了500余例結直腸腫瘤NOSES手術，術后患者表現(xiàn)出了良好的近期療效［15］。此外，由于接受NOSES手術的患者多為早期患者，因此這些患者的遠期療效也將頗為可觀。但同時，我們也應該更加謹慎，在臨床之中切忌夸大某一技術的優(yōu)點，輕視其弊端，只有把握好了手術的適應證與禁忌證，才能最終使患者受益。