邱健 劉瑞廷 張劍 王奔 王旭 劉力強(qiáng)

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）是近年來(lái)結(jié)直腸外科手術(shù)技術(shù)的重大進(jìn)展，改變了傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)后標(biāo)本的取出模式，減少了腹壁手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，提升了術(shù)后美容效果［1］。在王錫山教授的引領(lǐng)下，形成了結(jié)直腸外科NOSES的技術(shù)與理論體系，并且不斷地通過(guò)臨床實(shí)踐補(bǔ)充完善，在無(wú)菌、無(wú)瘤技術(shù)上取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)［2-3］。近年來(lái)，本中心也將NOSES技術(shù)應(yīng)用于臨床，并在實(shí)踐中力圖發(fā)揮不同術(shù)式的優(yōu)勢(shì)、揚(yáng)長(zhǎng)避短。老年女性中低位直腸癌患者是一類特點(diǎn)較為鮮明的群體，本中心將經(jīng)陰道拖出標(biāo)本技術(shù)應(yīng)用于此類患者，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于75歲女性患者，經(jīng)腸鏡活檢病理檢查證實(shí)為直腸癌，肛門(mén)指診、腸鏡聯(lián)合核磁共振盆腔矢狀位片確認(rèn)腫瘤下緣距離肛緣4～10 cm間，T分期不超過(guò)T3，核磁共振無(wú)盆側(cè)方異常腫大淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，均未行術(shù)前新輔助治療。術(shù)前常規(guī)行子宮雙附件超聲檢查、術(shù)前日婦科會(huì)診行婦科檢查排除子宮、陰道疾患。

本組5例患者均為女性，最小76歲，最大89歲，腫瘤下緣均位于距離肛緣4～10 cm之間（見(jiàn)表1）。

二、手術(shù)方法

清掃腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴脂肪組織，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，分支離斷直腸上動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈以及乙狀結(jié)腸靜脈。按照TME原則游離直腸，確立腫瘤下緣，于腫瘤下方結(jié)扎直腸，以0.9%氯化鈉溶液500 ml經(jīng)肛沖洗直腸腔，向下切除腫瘤下方直腸2 cm，腫瘤下方直腸系膜5 cm。以腔鏡切割閉合器（EC45A，ETHICON）于預(yù)切斷線離斷直腸。于腫瘤上方至少10 cm乙狀結(jié)腸處為上切斷線，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，切割閉合器于預(yù)切斷線離斷乙狀結(jié)腸。必要時(shí)游離下降脾曲。

以0.5%碘伏生理鹽水溶液500 ml充分沖洗陰道，并以碘伏原液棉球消毒陰道壁。以卵圓鉗探至陰道后穹窿指引，超聲刀陰道宮頸附著緣下1.0～1.5 cm橫行切開(kāi)陰道后穹窿約4 cm。自右下腹12 mm穿刺鞘置入腔鏡保護(hù)套約50 cm，由陰道內(nèi)卵圓鉗自陰道引出，展開(kāi)腹腔內(nèi)腔鏡保護(hù)套，將28 mm管狀吻合器（EEA 28，COVIDEN）釘砧頭自保護(hù)套內(nèi)置入腹腔備用。用碘伏紗條防護(hù)下，剪除乙狀結(jié)腸殘端閉合線，注意殘端以及黏膜面血供情況，注意吸除腸腔殘余腸液，以3-0聚丙烯單絲線（Prolene，ETHICON）行荷包縫合，置入釘砧頭后收緊、結(jié)扎荷包線于中心桿（見(jiàn)圖1）。自陰道伸入有齒卵圓鉗鉗夾直腸標(biāo)本下切端與碘伏紗條，拖入腔鏡保護(hù)套之中，結(jié)扎腔鏡保護(hù)套腹腔端，封閉腔鏡保護(hù)套。下組手術(shù)人員持卵圓鉗向外拖拉直腸標(biāo)本同時(shí)左手拖拉切口保護(hù)套，上組協(xié)調(diào)推送，自腹腔內(nèi)拖出切除標(biāo)本（見(jiàn)圖2）。生理鹽水沖洗盆腔后，以3-0抗菌薇喬（ETHICON）或4-0倒刺線（V-LOC，COVIDEN）連續(xù)縫合陰道切口并折返后連續(xù)縫合加強(qiáng)（見(jiàn)圖3）。

自肛門(mén)置入28號(hào)管狀吻合器（EEA 28，COVIDEN），完成乙狀結(jié)腸——直腸端端吻合，常規(guī)檢查吻合口，必要時(shí)加強(qiáng)縫合，自肛門(mén)置入多孔橡膠引流管1枚并固定，經(jīng)12 mm穿刺鞘于盆腔吻合口后方置多孔橡膠引流管1枚，拔出穿刺鞘后固定引流管。理順腸管，去氣腹，拔除各穿刺鞘并縫合刺孔。檢查切除標(biāo)本（見(jiàn)圖4）。

結(jié) 果

一、患者一般資料

自2017年1月至今針對(duì)老年女性直腸癌患者施行經(jīng)陰道拖出標(biāo)本直腸癌根治術(shù)共5例，病例一般資料見(jiàn)下表1。

二、臨床觀察結(jié)果

全組患者無(wú)胃管，術(shù)后清醒后飲水、進(jìn)清流質(zhì)，術(shù)后次日下地活動(dòng)，肛管術(shù)后7日拔除，盆腔引流管術(shù)后8日拔除。全組無(wú)吻合口漏，無(wú)陰道溢液，無(wú)傷口感染，無(wú)肺部感染，經(jīng)術(shù)后第二日靜脈鎮(zhèn)痛泵去除后未使用額外鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后腹壁情況見(jiàn)圖5，術(shù)后切除標(biāo)本病理檢查按照AJCC第8版［4］分期結(jié)果如表2。

表1 5例患者一般資料

圖1 乙狀結(jié)腸殘端荷包縫合置入吻合器釘砧頭 圖2 自陰道切口拖出切除標(biāo)本 圖3 連續(xù)雙層縫合陰道后穹窿切口圖4 術(shù)后標(biāo)本情況：4A：切除標(biāo)本大體觀；4B：切除標(biāo)本剖面觀 圖5 NOSES術(shù)后患者腹壁情況

表2 5例患者切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月，所有患者經(jīng)婦科醫(yī)師行婦科檢查證實(shí)陰道切口愈合良好。第2例患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)右下腹12 mm穿刺孔處戳孔疝，行切口疝修補(bǔ)術(shù)。

討 論

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［5］顯示，結(jié)直腸癌位于乳腺癌、肺癌之后，是我國(guó)女性最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，2014年度，60歲以上女性結(jié)直腸癌發(fā)病10.9萬(wàn)，臨床上老年女性直腸癌患者較為常見(jiàn)。老年女性直腸癌患者具有一定的群體特征：1.常合并多種內(nèi)科疾?。阂孕难堋⒎尾考不家约?型糖尿病等為多見(jiàn)，多種臟器功能處于臨界狀態(tài)，腹壁切口的創(chuàng)痛帶來(lái)的呼吸幅度限制、影響休息深度、恐懼下地活動(dòng)、恐懼有效咳痰等負(fù)面影響，可導(dǎo)致圍術(shù)期合并癥的加重，并發(fā)癥的發(fā)生；2.多見(jiàn)腹型肥胖：尤其西北地區(qū)更為常見(jiàn)，BMI較高，同時(shí)腹壁松弛，肌肉薄弱，常規(guī)腹壁切口容易發(fā)生脂肪液化、傷口愈合不良、切口疝等切口并發(fā)癥［6］；3.曾經(jīng)多胎多產(chǎn)：增加了自陰道取出直腸標(biāo)本甚至較大標(biāo)本的可行性?；谝陨咸卣?，患者及其家屬考慮到腹部傷口所帶來(lái)的全身、局部的影響，以及經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)極致微創(chuàng)的特點(diǎn)，患者及其家屬易于接受NOSES的先進(jìn)理念。針對(duì)這樣一個(gè)特殊群體，經(jīng)陰道拖出標(biāo)本技術(shù)可以因地制宜，充分發(fā)揮經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，獲得良好的應(yīng)用效果。

采用NOSES技術(shù)經(jīng)陰道取出標(biāo)本，筆者體會(huì)到：1.老年女性陰道壁仍有一定可擴(kuò)張性，后穹窿處較為寬大，取出直腸標(biāo)本較經(jīng)肛途徑更為容易。2.陰道后壁血運(yùn)良好，雙層連續(xù)縫合后，沒(méi)有張力，愈合良好，未觀察到陰道傷口愈合并發(fā)癥。3.直腸陰道瘺的發(fā)生與結(jié)-直腸吻合質(zhì)量相關(guān)，直視下結(jié)-直腸吻合，避免夾入陰道后壁，保證吻合腸段血運(yùn)、減少吻合口張力，并不會(huì)因?yàn)榻?jīng)陰道取標(biāo)本增加直腸陰道瘺的機(jī)會(huì)。4.老年女性子宮脫垂較為常見(jiàn)，但是術(shù)中懸吊子宮后，后穹隆的切開(kāi)、取出標(biāo)本并不受太大影響。5.可用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉涂布在腔鏡保護(hù)套內(nèi)，增加潤(rùn)滑，有利于順利拖出標(biāo)本。6.本組患者高齡、多種合并癥，能夠順利康復(fù)與NOSES技術(shù)的應(yīng)用直接相關(guān)。

女性中低位直腸癌可以考慮NOSESⅠ式或Ⅱ式，經(jīng)肛或經(jīng)直腸取出標(biāo)本，NOSES技術(shù)應(yīng)該充分利用直腸途徑，不再額外增加其他部位創(chuàng)傷［7-8］。但是，本研究之所以采取經(jīng)陰道拖出標(biāo)本主要基于以下方面的考慮：1.老年女性肛門(mén)括約肌松弛、薄弱，強(qiáng)烈的擴(kuò)張可能導(dǎo)致括約肌功能恢復(fù)延遲，失禁風(fēng)險(xiǎn)較高。2.經(jīng)肛取出標(biāo)本后再度閉合直腸，會(huì)損失直腸1～2 cm［9］，對(duì)于保留直腸殘端有效容量、增強(qiáng)肛門(mén)控便功能具有負(fù)面影響；3.腔內(nèi)切割閉合器一次性穩(wěn)妥離斷腫瘤下方直腸，然后管狀吻合器行端端吻合，技術(shù)成熟，器械可靠，操作規(guī)范，并發(fā)癥低，相對(duì)較為安全。4.這樣荷瘤腸段經(jīng)切割閉合器封閉殘端后取出，符合無(wú)菌、無(wú)瘤的腫瘤外科原則，較好地避免了腸內(nèi)容物污染、腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。

NOSES是一項(xiàng)創(chuàng)新性的外科技術(shù)，目前仍在探索、發(fā)展之中。經(jīng)陰道拖出標(biāo)本在老年女性低位直腸癌患者中的應(yīng)用安全有效、并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、減少了腹壁切口對(duì)患者呼吸功能的影響，避免了切口相關(guān)并發(fā)癥，符合術(shù)后快速康復(fù)的理念，可以在符合條件的患者中使用。