何亮 陳羽佳 孫東輝

近年來，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）受到了外科醫(yī)生的關(guān)注，這種方法改變了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）依賴于內(nèi)鏡器械的局面，充分發(fā)揮了外科醫(yī)生利用腹腔鏡操作的優(yōu)勢，NOSES在結(jié)直腸手術(shù)，尤其是乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)中更加實用，取出標(biāo)本無需另在腸道或陰道開口，其應(yīng)用被廣泛認可與接受［1］。2017年，中國發(fā)表了NOSES結(jié)直腸癌專家共識，為其在國內(nèi)開展和普及提供可靠依據(jù)［2］。

本單位在國內(nèi)較早開展了結(jié)直腸良惡性疾病的NOSES手術(shù)［3-4］，在實踐中我們發(fā)現(xiàn)對于較大直腸腫瘤（直徑≥5 cm），無論外翻法或TEM器械、保護套直接拖出法，取出均較為困難或難以達到無菌無瘤原則，本中心選取2017年9月至2018年1月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科進展期直腸癌手術(shù)患者7例，采用TEM器械聯(lián)合塑料保護套法取出此類直腸癌標(biāo)本，取得了良好的近期療效?，F(xiàn)將7例患者的臨床資料及手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年9月至2018年1月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科進展期直腸癌手術(shù)患者7例，其中男性5例，女性2例，年齡46～67歲。所有患者均經(jīng)腸鏡檢查并取活檢，病理明確腫瘤，再經(jīng)增強CT檢查明確病變部位及范圍，距離肛門為7～12 cm。7例患者均無心肺肝腎等重要臟器疾病。7例患者均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，經(jīng)均直腸取出標(biāo)本。均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。使用TEM系統(tǒng)（德國、狼牌）。本研究得到本院倫理委員會專家批準(zhǔn)和患者的知情同意。

二、手術(shù)方法

常規(guī)腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，于腫瘤下方2 cm以切割閉合器離斷腸腔。以大量強力碘及溫鹽水沖洗直腸，然后切開直腸斷端。以TEM器械中的硬質(zhì)直腸套管（長度12 cm，直徑4 cm）置入直腸，進入腹腔，再把塑料保護套（帶封口條）經(jīng)TEM套管送進腹腔，經(jīng)保護套送入吻合器砧板（砧板頭系線）。距離腫瘤上方10 cm切開腸壁，置入吻合器砧板并送入結(jié)腸近側(cè)深部，系線在腸外貼著腸壁沿著腸管縱軸向近側(cè)輕拉，同時遠側(cè)腸管也被拉伸使得腸壁切口成一條直線，以切割閉合器緊靠系線離斷封閉腸管（系線置于腹腔），拉縫線，反穿刺法將吻合器砧板頭拖出待用。腹腔鏡下把標(biāo)本送入保護套內(nèi)，從會陰部經(jīng)塑料保護套內(nèi)向腹腔內(nèi)伸入取物抓鉗，抓住完整切除的標(biāo)本近側(cè)端系膜，使之進入套管，再置入取物抓鉗抓持近端腸管斷端，將腸管在保護套內(nèi)拖進TEM套管內(nèi)，直至無法拖動停止，切不可用暴力拉扯以免損壞標(biāo)本。腹腔內(nèi)將保護套充分上提包裹標(biāo)本后，打結(jié)收緊保護套封口條；然后在會陰部再次確認標(biāo)本和塑料保護套一同向體外牽拉，直到無法拖動，此時也就是腫瘤“卡”在TEM套管入口處，腹腔鏡下再次確認保護套封口條打結(jié)收緊，保證標(biāo)本組織和腹腔隔絕（圖1～3），以上操作完成后，巨大腫瘤在TEM直腸套管口處于無法拖出狀態(tài)，標(biāo)本和塑料保護套以及TEM直腸套管三者就成為一個“火柴棒樣”的整體，此時將TEM套管和有保護套保護的腫瘤一同拖出肛門（圖4～6）。切割閉合器封閉遠端腸管后，肛門置入吻合器，行端端吻合。

結(jié) 果

本組7例患者均順利完成標(biāo)本取出，完成腹腔鏡下直腸癌NOSES手術(shù)。直腸癌病理類型：低分化腺癌1例，中分化腺癌6例，腫瘤直徑5.0～6.5 cm，手術(shù)時間為120～150 min，出血量50～100 ml，清掃淋巴結(jié)數(shù)目為15～27枚，術(shù)后肛門排氣時間2～4 d，術(shù)后進食流質(zhì)時間3 d，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理TNM分期為Ⅱb期2例，Ⅲa期5例。

討 論

NOSES在結(jié)直腸手術(shù)，尤其是乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)中非常實用，經(jīng)肛途徑取出標(biāo)本非常方便，無需再尋找其他途徑［5］。結(jié)直腸NOSES手術(shù)需要掌握兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即：取標(biāo)本和消化道重建，因為除了這兩個環(huán)節(jié)外，其他操作和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無太大區(qū)別［6］。結(jié)直腸癌經(jīng)肛取標(biāo)本，最受術(shù)者關(guān)注的是腫瘤體積及術(shù)中是否達到無菌無瘤術(shù)。對于直腸癌，如果其體積較小或為早期癌，無菌、無瘤術(shù)均容易實現(xiàn)，但如果腫瘤體積較大，對術(shù)者取出技巧要求較高，我們通過實踐發(fā)明了經(jīng)肛TEM器械聯(lián)合塑料保護套取標(biāo)本法，此法技術(shù)要點及優(yōu)勢如下。

一、技術(shù)要點總結(jié)

1.先離斷腸管、血管后取標(biāo)本；2.遠端腸腔消毒后敞開，置入TEM直腸套管后，送入吻合器砧板及塑料保護套；3.直腸癌標(biāo)本拉入保護套順序：系膜、近端腸管、腫瘤；4.直腸標(biāo)本“卡”在TEM直腸套管口，而非完全進入；5.取出過程中，保護套充分隔絕標(biāo)本。

二、此方法優(yōu)勢及分析

圖1 標(biāo)本被拖進保護套 圖2 腹腔鏡下收緊綁帶，標(biāo)本與腹腔隔離 圖3 腹腔鏡下見標(biāo)本經(jīng)肛門拖出 圖4 會陰部拖出標(biāo)本 圖5 標(biāo)本完全取出 圖6 取出的標(biāo)本

1.盡可能實現(xiàn)了無菌、無瘤：最初直腸腫瘤及結(jié)腸標(biāo)本的取出，多采取拖出法［4，7-8］和翻出法［9］，無論是拖出還是翻出再進行體外切除，都涉及擠壓腫瘤問題，在沒有離斷腫瘤部分腸管血供的前提下，拖出或翻出帶有腫瘤的腸管都可能受到質(zhì)疑：是否會擠壓腫瘤細胞回流入血？事實上傳統(tǒng)腹腔鏡也同樣存在這個問題，因為經(jīng)腹部一個4～6 cm的切口取標(biāo)本和利用TEM直腸套管）建立起經(jīng)肛門通道取標(biāo)本是無本質(zhì)區(qū)別的，只是利用通道不同而已。我們改進方法，在取標(biāo)本前已離斷腸管及血運，盡量避免了對腫瘤的擠壓可能存在的腫瘤細胞回流入血；同時還避免了由于拖出體外時，損傷保留端腸管系膜血運導(dǎo)致血運障礙的危險。取標(biāo)本前，對遠端腸管充分消毒沖洗，減少了污染腹腔的概率，之后再敞開遠端直腸；取出標(biāo)本前，腫瘤完全進入保護套中后再取出，因為有保護套嚴密保護，標(biāo)本即使取出過程受到一定擠壓也無需擔(dān)心，保護套在腹腔內(nèi)部分要足夠長且已經(jīng)封閉，使標(biāo)本拖出過程中無液體返流進腹腔。

2.能取出體積較大腫瘤，降低標(biāo)本取出難度：既往報道中直腸腫瘤經(jīng)肛門取出，除了用TEM直腸套管取標(biāo)本外，還可以用單純塑料保護套取標(biāo)本，筆者認為，用塑料保護套取標(biāo)本要更困難些，因為在整個取標(biāo)本過程中保留的遠側(cè)腸管和肛門處于閉合狀態(tài)，要不斷克服阻力，不斷變換牽拉腸管角度，取標(biāo)本路徑越長越難以操作，比如取乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸腫瘤標(biāo)本就難以取出，如果遇到太大的腫瘤，無論過度牽拉腸管還是牽拉保護套都有危險：腸管破損或塑料保護套撕裂，而TEM直腸套管取標(biāo)本是經(jīng)過全程擴張的通道取標(biāo)本，相對容易操作，無需過度牽拉，標(biāo)本不易破損，但對于腫瘤太大也就無法拖進TEM直腸套管，無法取出。因此，用塑料保護套取標(biāo)本相對困難，用TEM直腸套管取標(biāo)本雖然相對容易，但遇到太大腫瘤標(biāo)本也會導(dǎo)致取出失敗。

單獨采取兩種手段都有局限性。而我們將二者結(jié)合，采取了TEM直腸套管加保護套的做法，使腫瘤“卡”在TEM直腸套管入口，然后緩慢取出，這樣可以取出絕大多數(shù)標(biāo)本，包括腫瘤橫徑超過5 cm的直腸標(biāo)本，TEM直腸套管加塑料保護套取標(biāo)本之所以更加容易，是因為在取標(biāo)本過程中，從里到外，前有保護套保護，后有TEM直腸套管擴張直腸肛門引導(dǎo)，隔絕腹腔的腫瘤標(biāo)本可順利通過已經(jīng)擴張的直腸及肛門，被拉出體外。系膜肥厚也不是問題，因為系膜是軟組織，可塑性很強。肛門、直腸壺腹擴張能力很強，既往臨床工作中取出的直腸異物有啤酒瓶、燈泡等，直徑硬度明顯較一般腫瘤大。如采用此種方法，經(jīng)肛門取較大直腸癌標(biāo)本難度會明顯降低。

在取標(biāo)本的過程中還有一個技術(shù)細節(jié)：取標(biāo)本的抓鉗不要抓到腸管近側(cè)端就往體外拉，這樣會把被清掃的系膜反向帶到腫瘤位置，造成腫瘤和腸系膜根部系膜重疊，形成一團組織難以取出，要先將清掃的腸系膜根部系膜拖入保護套和TEM直腸套管內(nèi)，松開后再次伸入鉗子抓住標(biāo)本的近側(cè)腸管拉入保護套和TEM直腸套管，這樣整個取標(biāo)本過程中被清掃的系膜緊貼在標(biāo)本的正常腸管的部分外側(cè)，不會和腫瘤重疊，更容易取出。當(dāng)然更不能直接抓緊靠腫瘤的腸管遠端，這容易造成腫瘤破碎和標(biāo)本切緣破碎或術(shù)后病理切緣不清。

總之，我們在實踐中發(fā)明了TEM器械聯(lián)合塑料保護套法，該種方法不但能有助于取出較大直腸癌標(biāo)本，而且遵循了無菌、無瘤原則。