何亮 陳羽佳 孫東輝
近年來,經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orif i ce specimen extraction surgery,NOSES)受到了外科醫(yī)生的關(guān)注,這種方法改變了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orif i ce transluminal endoscopic surgery,NOTES)依賴于內(nèi)鏡器械的局面,充分發(fā)揮了外科醫(yī)生利用腹腔鏡操作的優(yōu)勢,NOSES在結(jié)直腸手術(shù),尤其是乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)中更加實用,取出標(biāo)本無需另在腸道或陰道開口,其應(yīng)用被廣泛認可與接受[1]。2017年,中國發(fā)表了NOSES結(jié)直腸癌專家共識,為其在國內(nèi)開展和普及提供可靠依據(jù)[2]。
本單位在國內(nèi)較早開展了結(jié)直腸良惡性疾病的NOSES手術(shù)[3-4],在實踐中我們發(fā)現(xiàn)對于較大直腸腫瘤(直徑≥5 cm),無論外翻法或TEM器械、保護套直接拖出法,取出均較為困難或難以達到無菌無瘤原則,本中心選取2017年9月至2018年1月,吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科進展期直腸癌手術(shù)患者7例,采用TEM器械聯(lián)合塑料保護套法取出此類直腸癌標(biāo)本,取得了良好的近期療效?,F(xiàn)將7例患者的臨床資料及手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)報道如下。
選取2017年9月至2018年1月,吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科進展期直腸癌手術(shù)患者7例,其中男性5例,女性2例,年齡46~67歲。所有患者均經(jīng)腸鏡檢查并取活檢,病理明確腫瘤,再經(jīng)增強CT檢查明確病變部位及范圍,距離肛門為7~12 cm。7例患者均無心肺肝腎等重要臟器疾病。7例患者均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù),經(jīng)均直腸取出標(biāo)本。均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。使用TEM系統(tǒng)(德國、狼牌)。本研究得到本院倫理委員會專家批準(zhǔn)和患者的知情同意。
常規(guī)腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù),于腫瘤下方2 cm以切割閉合器離斷腸腔。以大量強力碘及溫鹽水沖洗直腸,然后切開直腸斷端。以TEM器械中的硬質(zhì)直腸套管(長度12 cm,直徑4 cm)置入直腸,進入腹腔,再把塑料保護套(帶封口條)經(jīng)TEM套管送進腹腔,經(jīng)保護套送入吻合器砧板(砧板頭系線)。距離腫瘤上方10 cm切開腸壁,置入吻合器砧板并送入結(jié)腸近側(cè)深部,系線在腸外貼著腸壁沿著腸管縱軸向近側(cè)輕拉,同時遠側(cè)腸管也被拉伸使得腸壁切口成一條直線,以切割閉合器緊靠系線離斷封閉腸管(系線置于腹腔),拉縫線,反穿刺法將吻合器砧板頭拖出待用。腹腔鏡下把標(biāo)本送入保護套內(nèi),從會陰部經(jīng)塑料保護套內(nèi)向腹腔內(nèi)伸入取物抓鉗,抓住完整切除的標(biāo)本近側(cè)端系膜,使之進入套管,再置入取物抓鉗抓持近端腸管斷端,將腸管在保護套內(nèi)拖進TEM套管內(nèi),直至無法拖動停止,切不可用暴力拉扯以免損壞標(biāo)本。腹腔內(nèi)將保護套充分上提包裹標(biāo)本后,打結(jié)收緊保護套封口條;然后在會陰部再次確認標(biāo)本和塑料保護套一同向體外牽拉,直到無法拖動,此時也就是腫瘤“卡”在TEM套管入口處,腹腔鏡下再次確認保護套封口條打結(jié)收緊,保證標(biāo)本組織和腹腔隔絕(圖1~3),以上操作完成后,巨大腫瘤在TEM直腸套管口處于無法拖出狀態(tài),標(biāo)本和塑料保護套以及TEM直腸套管三者就成為一個“火柴棒樣”的整體,此時將TEM套管和有保護套保護的腫瘤一同拖出肛門(圖4~6)。切割閉合器封閉遠端腸管后,肛門置入吻合器,行端端吻合。
本組7例患者均順利完成標(biāo)本取出,完成腹腔鏡下直腸癌NOSES手術(shù)。直腸癌病理類型:低分化腺癌1例,中分化腺癌6例,腫瘤直徑5.0~6.5 cm,手術(shù)時間為120~150 min,出血量50~100 ml,清掃淋巴結(jié)數(shù)目為15~27枚,術(shù)后肛門排氣時間2~4 d,術(shù)后進食流質(zhì)時間3 d,術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理TNM分期為Ⅱb期2例,Ⅲa期5例。
NOSES在結(jié)直腸手術(shù),尤其是乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)中非常實用,經(jīng)肛途徑取出標(biāo)本非常方便,無需再尋找其他途徑[5]。結(jié)直腸NOSES手術(shù)需要掌握兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié),即:取標(biāo)本和消化道重建,因為除了這兩個環(huán)節(jié)外,其他操作和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無太大區(qū)別[6]。結(jié)直腸癌經(jīng)肛取標(biāo)本,最受術(shù)者關(guān)注的是腫瘤體積及術(shù)中是否達到無菌無瘤術(shù)。對于直腸癌,如果其體積較小或為早期癌,無菌、無瘤術(shù)均容易實現(xiàn),但如果腫瘤體積較大,對術(shù)者取出技巧要求較高,我們通過實踐發(fā)明了經(jīng)肛TEM器械聯(lián)合塑料保護套取標(biāo)本法,此法技術(shù)要點及優(yōu)勢如下。
1.先離斷腸管、血管后取標(biāo)本;2.遠端腸腔消毒后敞開,置入TEM直腸套管后,送入吻合器砧板及塑料保護套;3.直腸癌標(biāo)本拉入保護套順序:系膜、近端腸管、腫瘤;4.直腸標(biāo)本“卡”在TEM直腸套管口,而非完全進入;5.取出過程中,保護套充分隔絕標(biāo)本。
圖1 標(biāo)本被拖進保護套 圖2 腹腔鏡下收緊綁帶,標(biāo)本與腹腔隔離 圖3 腹腔鏡下見標(biāo)本經(jīng)肛門拖出 圖4 會陰部拖出標(biāo)本 圖5 標(biāo)本完全取出 圖6 取出的標(biāo)本
1.盡可能實現(xiàn)了無菌、無瘤:最初直腸腫瘤及結(jié)腸標(biāo)本的取出,多采取拖出法[4,7-8]和翻出法[9],無論是拖出還是翻出再進行體外切除,都涉及擠壓腫瘤問題,在沒有離斷腫瘤部分腸管血供的前提下,拖出或翻出帶有腫瘤的腸管都可能受到質(zhì)疑:是否會擠壓腫瘤細胞回流入血?事實上傳統(tǒng)腹腔鏡也同樣存在這個問題,因為經(jīng)腹部一個4~6 cm的切口取標(biāo)本和利用TEM直腸套管)建立起經(jīng)肛門通道取標(biāo)本是無本質(zhì)區(qū)別的,只是利用通道不同而已。我們改進方法,在取標(biāo)本前已離斷腸管及血運,盡量避免了對腫瘤的擠壓可能存在的腫瘤細胞回流入血;同時還避免了由于拖出體外時,損傷保留端腸管系膜血運導(dǎo)致血運障礙的危險。取標(biāo)本前,對遠端腸管充分消毒沖洗,減少了污染腹腔的概率,之后再敞開遠端直腸;取出標(biāo)本前,腫瘤完全進入保護套中后再取出,因為有保護套嚴密保護,標(biāo)本即使取出過程受到一定擠壓也無需擔(dān)心,保護套在腹腔內(nèi)部分要足夠長且已經(jīng)封閉,使標(biāo)本拖出過程中無液體返流進腹腔。
2.能取出體積較大腫瘤,降低標(biāo)本取出難度:既往報道中直腸腫瘤經(jīng)肛門取出,除了用TEM直腸套管取標(biāo)本外,還可以用單純塑料保護套取標(biāo)本,筆者認為,用塑料保護套取標(biāo)本要更困難些,因為在整個取標(biāo)本過程中保留的遠側(cè)腸管和肛門處于閉合狀態(tài),要不斷克服阻力,不斷變換牽拉腸管角度,取標(biāo)本路徑越長越難以操作,比如取乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸腫瘤標(biāo)本就難以取出,如果遇到太大的腫瘤,無論過度牽拉腸管還是牽拉保護套都有危險:腸管破損或塑料保護套撕裂,而TEM直腸套管取標(biāo)本是經(jīng)過全程擴張的通道取標(biāo)本,相對容易操作,無需過度牽拉,標(biāo)本不易破損,但對于腫瘤太大也就無法拖進TEM直腸套管,無法取出。因此,用塑料保護套取標(biāo)本相對困難,用TEM直腸套管取標(biāo)本雖然相對容易,但遇到太大腫瘤標(biāo)本也會導(dǎo)致取出失敗。
單獨采取兩種手段都有局限性。而我們將二者結(jié)合,采取了TEM直腸套管加保護套的做法,使腫瘤“卡”在TEM直腸套管入口,然后緩慢取出,這樣可以取出絕大多數(shù)標(biāo)本,包括腫瘤橫徑超過5 cm的直腸標(biāo)本,TEM直腸套管加塑料保護套取標(biāo)本之所以更加容易,是因為在取標(biāo)本過程中,從里到外,前有保護套保護,后有TEM直腸套管擴張直腸肛門引導(dǎo),隔絕腹腔的腫瘤標(biāo)本可順利通過已經(jīng)擴張的直腸及肛門,被拉出體外。系膜肥厚也不是問題,因為系膜是軟組織,可塑性很強。肛門、直腸壺腹擴張能力很強,既往臨床工作中取出的直腸異物有啤酒瓶、燈泡等,直徑硬度明顯較一般腫瘤大。如采用此種方法,經(jīng)肛門取較大直腸癌標(biāo)本難度會明顯降低。
在取標(biāo)本的過程中還有一個技術(shù)細節(jié):取標(biāo)本的抓鉗不要抓到腸管近側(cè)端就往體外拉,這樣會把被清掃的系膜反向帶到腫瘤位置,造成腫瘤和腸系膜根部系膜重疊,形成一團組織難以取出,要先將清掃的腸系膜根部系膜拖入保護套和TEM直腸套管內(nèi),松開后再次伸入鉗子抓住標(biāo)本的近側(cè)腸管拉入保護套和TEM直腸套管,這樣整個取標(biāo)本過程中被清掃的系膜緊貼在標(biāo)本的正常腸管的部分外側(cè),不會和腫瘤重疊,更容易取出。當(dāng)然更不能直接抓緊靠腫瘤的腸管遠端,這容易造成腫瘤破碎和標(biāo)本切緣破碎或術(shù)后病理切緣不清。
總之,我們在實踐中發(fā)明了TEM器械聯(lián)合塑料保護套法,該種方法不但能有助于取出較大直腸癌標(biāo)本,而且遵循了無菌、無瘤原則。