張?chǎng)?，溫勇，杜炎鑫，王羽豐

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510403；2.廣東省中醫(yī)院骨一科，廣東 廣州 510120)

近年來，臨床上廣泛應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療腰椎間盤突出癥，并取得良好的效果。其創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，病人滿意度高。血腫形成是PELD術(shù)后罕見的并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于血腫形成的報(bào)道大多行保守治療，本文報(bào)道1例高齡腰椎神經(jīng)根管狹窄患者行PELD手術(shù)，術(shù)后發(fā)生彌漫性腹膜后血腫并行二次血腫清除術(shù)。

1 病例資料

89歲女性患者，于2018年1月因“腰痛伴右下肢痹痛3年余，加重1周”入院，腰痛伴右下肢放射性痹痛，以大腿后側(cè)、小腿外側(cè)為主，活動(dòng)后加重，臥床休息可稍緩解，不耐久坐久立久行，無夜間靜息痛，無會(huì)陰區(qū)麻木。專科情況：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，腰部肌肉緊張，L4～5、L5S1棘突間隙及右側(cè)椎旁壓痛(+)，叩擊痛(+)。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50°(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)；右側(cè)股四頭肌肌力4+級(jí)，拇背伸肌力4+級(jí)，右大腿后側(cè)、小腿外側(cè)皮膚感覺減弱，右側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱。日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分16分，視覺模擬評(píng)分7分。輔助檢查：血紅蛋白114 g/L，腰部骨密度T值為-3.1，髖部骨密度T值為-4.0，提示骨質(zhì)疏松。凝血、離子、血沉、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)等未見明顯異常。腰椎CT和MRI提示L4～5椎間盤突出伴鈣化(旁中央型)，繼發(fā)椎管狹窄；L1～3、L5S1椎間盤膨出并突出(后正中型)。結(jié)合腰椎影像學(xué)及查體，診斷：a)腰椎椎管狹窄；b)腰椎間盤突出；c)脊柱側(cè)彎；d)骨質(zhì)疏松?？紤]患者高齡且腰椎多節(jié)段狹窄，現(xiàn)責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4～5。與患者家屬溝通后，于2018年1月16在局麻下行L4～5經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)+根管狹窄擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)中穿刺減壓。術(shù)程順利，術(shù)后拔管后出現(xiàn)傷口活動(dòng)性出血，給予壓迫5 min后縫合，縫合后未見活動(dòng)性出血。術(shù)后返回病房后患者訴術(shù)口疼痛、活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)身時(shí)為甚，伴右大腿前內(nèi)側(cè)劇烈疼痛，并逐漸出現(xiàn)腹脹，無腹痛。查體：全腹平軟，右下腹輕壓痛，反跳痛(±)，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)20°(+)，右下肢肌力5級(jí)，右大腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺麻木。予以多頭腹帶加壓包扎。急查腰椎CT及MRI示L4～5右側(cè)附件區(qū)及右側(cè)腰大肌形態(tài)及信號(hào)改變，提示血腫。動(dòng)態(tài)復(fù)查全腹CT及血常規(guī)，術(shù)后第2天復(fù)查CT示右側(cè)腹膜后、右腎及右側(cè)腰大肌周圍升結(jié)腸旁溝血腫(見圖1)，血紅蛋白下降至76 g/L(見圖2)。。經(jīng)全科室討論后于2018年1月17日送手術(shù)室行腰椎手術(shù)后血腫清除術(shù)。全麻后，原通道進(jìn)入，鏡下止血視野欠佳，改微創(chuàng)管道椎旁肌入路，探查見L4神經(jīng)根伴行根動(dòng)脈于背側(cè)破裂，活動(dòng)性出血(見圖3)。術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液4 U，新鮮冰凍血漿400 mL，術(shù)后輸注冷沉淀10 U。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白97 g/L。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，腹脹腹痛較前減輕，仍有右大腿前內(nèi)側(cè)疼痛，雙下肢肌力對(duì)稱正常。術(shù)后3周患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院前復(fù)查血紅蛋白106 g/L。

2 討 論

隨著椎間孔鏡技術(shù)的進(jìn)步、理念的革新、器械的精細(xì)化，部分腰椎管狹窄可以通過微創(chuàng)手術(shù)來解決。在微創(chuàng)手術(shù)開展的同時(shí)，其并發(fā)癥的報(bào)道也逐年增加。2012年李長(zhǎng)青等[1]報(bào)道關(guān)于PELD治療腰椎間盤突出癥術(shù)后感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、血腫形成、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，之后關(guān)于PELD的罕見并發(fā)癥的報(bào)道[2-4]也越來越多。但術(shù)后大面積血腫的形成的報(bào)道較少，2009年Ahn等[5]和Kim等[6]分別報(bào)道腹膜后血腫4例和腰大肌血腫1例，2例行開放手術(shù)；2018年鐘軍等[7]報(bào)道腹膜后血腫1例并行二次開放手術(shù)；本例患者為高齡女性行內(nèi)鏡下椎間盤摘除+神經(jīng)根管減壓術(shù)，術(shù)后彌漫性腹膜后血腫形成，帶來二次的創(chuàng)傷，血腫壓迫造成持續(xù)性疼痛，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者的痛苦。

血腫形成的原因：a)從解剖上看，安全三角區(qū)域并非絕對(duì)安全，神經(jīng)走行變異、小關(guān)節(jié)突的增生，都會(huì)使三角工作區(qū)縮小，此外三角區(qū)內(nèi)尚有腰動(dòng)脈和椎間靜脈等血管結(jié)構(gòu)經(jīng)過，是腰椎動(dòng)、靜脈分支、匯合的集中區(qū)域，該區(qū)域動(dòng)脈與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突處同源。腰動(dòng)脈多于椎間孔處分為橫突前動(dòng)脈、脊支和背側(cè)支。同一節(jié)段腰動(dòng)脈前支與腰神經(jīng)前支伴行，術(shù)中探查也證實(shí)這點(diǎn)，腰動(dòng)脈脊支緊貼椎弓根下緣進(jìn)入椎管，在穿刺置管不當(dāng)時(shí)也容易損傷。b)從個(gè)體差異來看，有研究發(fā)現(xiàn)[8]L5節(jié)段動(dòng)脈解剖變異大，主支與分支血管走行時(shí)有異常，加上高齡女性，肌肉相對(duì)松弛，局麻操作下未能有效配合，易造成血管牽拉移位。c)從術(shù)中操作來看，關(guān)閉傷口前未能充分止血是首要，術(shù)后雖壓迫止血，但缺乏有效的肌肉筋膜組織主動(dòng)收縮止血。

圖1 術(shù)后影像學(xué)資料示右側(cè)腹膜后、右腎及右側(cè)腰大肌周圍升結(jié)腸旁溝血腫

圖2 手術(shù)前后血紅蛋白的變化

a 術(shù)中照 b 示意圖

注：箭頭1示出血點(diǎn)，與L4神經(jīng)根伴行；箭頭2示椎間孔成形后情況

圖3 術(shù)中探查見L4神經(jīng)根伴行根動(dòng)脈于背側(cè)破裂，活動(dòng)性出血

血腫的預(yù)防與處理：a)術(shù)前在MRI上測(cè)量出口根與下位椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的距離，可有效避免神經(jīng)根的損傷并初步判斷血管的位置，確定減壓范圍；b)術(shù)中穿刺時(shí)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后緣頂點(diǎn)是較為理想的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，穿刺針應(yīng)由下位椎體上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)滑至椎體后上緣，可有效避免重要組織的損傷；c)椎間孔擴(kuò)大成形很關(guān)鍵，需在有限的空間內(nèi)選擇性的對(duì)狹窄的部位進(jìn)行有效有限減壓，既可縮短手術(shù)時(shí)間，又可減小手術(shù)創(chuàng)傷；d)術(shù)中鏡下止血非常重要，關(guān)閉傷口前反復(fù)探查有無活動(dòng)性出血點(diǎn)，必要時(shí)可鏡下使用止血材料。血腫發(fā)生后應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)與CT或MRI，觀察血紅蛋白的變化以及血腫范圍的變化，同時(shí)多重腹帶加壓包扎止血。Yong等[9]曾建議內(nèi)鏡下出血超過500 mL，應(yīng)當(dāng)積極行開放手術(shù)治療。目前認(rèn)為手術(shù)指征包括：a)彌漫型腹膜后血腫，對(duì)腹腔臟器產(chǎn)生壓迫；b)血紅蛋白進(jìn)行性下降，考慮存在活動(dòng)性出血；c)血腫壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢肌力進(jìn)行性下降。鏡下止血可作為首選，原通道進(jìn)入，尋找出血點(diǎn)，射頻止血，當(dāng)鏡下術(shù)野不清楚，無法操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行開放手術(shù)。

總之，椎間孔鏡術(shù)后血腫雖罕見，但一旦發(fā)生，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加手術(shù)費(fèi)用、加大手術(shù)創(chuàng)傷，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。