李海峰，白雪東，石磊，劉玥，何勍，阮狄克

(海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048)

隨著人口老齡化的加劇，老年骨盆骨折患者的數(shù)量逐年增加[1-2]。由于大多數(shù)骨折移位并不嚴(yán)重，老年骨盆骨折患者常選擇臥床保守治療。但老年人常存在重要臟器功能儲(chǔ)備較差，長時(shí)間臥床可能會(huì)導(dǎo)致較多并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及生命。近年來，針對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折，微創(chuàng)手術(shù)治療開展逐年增多，療效滿意[3-4]。2017年8月，我科收治的1例高齡骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折患者，首創(chuàng)一種經(jīng)皮微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)聯(lián)合髂前下棘的釘棒內(nèi)固定方式進(jìn)行復(fù)位固定，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

86歲女性患者，因“摔傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限12 h”收入我科。患者于2017年8月3日在家行走時(shí)不慎摔倒，左髖部著地，當(dāng)即覺得左髖疼痛明顯，左下肢不敢活動(dòng)，持續(xù)性疼痛。傷后患者無法自行站立，經(jīng)休息無明顯好轉(zhuǎn)，故到我院急診外科就診。攝髖關(guān)節(jié)X線片示左髂骨骨折。為進(jìn)一步治療，急診以“骨盆骨折”轉(zhuǎn)入我科?；颊呤軅詠?，一般情況尚好，飲食正常，大便未解，小便正常。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓139/57 mm Hg。平車推入病房，被動(dòng)體位，查體合作。左下肢未見外旋畸形，左髖屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)明顯受限，疼痛明顯，患肢明顯短縮。左髖部未見淤青，有輕度腫脹，髖關(guān)節(jié)壓痛(-)，下肢縱向叩擊痛(+)，骨盆擠壓分離試驗(yàn)(+)。雙下肢感覺肌力正常，足背動(dòng)脈博動(dòng)正常，雙側(cè)Babinski征陰性。

2017年8月3日X線片示左側(cè)髂骨骨折，斷端明顯移位(見圖1)。入院后CT檢查提示：左側(cè)髂骨粉碎骨折，斷端移位明顯，骨折累及骶髂關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)增大(見圖2)。骨盆骨折為不穩(wěn)定型，考慮患者為高齡老人，骨質(zhì)疏松明顯，切開復(fù)位創(chuàng)傷大、出血多，不利于治療恢復(fù)，故完善術(shù)前準(zhǔn)備。于2017年8月9日行骨盆骨折經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

具體手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單鋪無菌巾。于右側(cè)髂后上棘安裝固定導(dǎo)航參考架，O臂CT掃描骨盆并行三維重建，連接紅外線導(dǎo)航儀，使用導(dǎo)航手柄尋找S1、S2螺釘安全通道，經(jīng)左側(cè)髂骨外板跨過骶髂關(guān)節(jié)向S2椎體內(nèi)打入1枚直徑7.3 mm，長度70 mm的空心螺釘并加壓固定。同法經(jīng)髂骨外板向S1椎體內(nèi)打入1枚直徑8 mm長度80 mm螺釘。C型臂透視髂前下棘并尋找其上方的髂骨內(nèi)外板之間的螺釘通道，安裝1枚直徑8 mm長度80 mm螺釘。選取適當(dāng)長度連接棒，折彎后經(jīng)髂骨外板肌肉深層通道連接于S1螺釘和髂前下棘螺釘之間。于髂前上棘安裝Schanz釘，旋轉(zhuǎn)骨盆、同時(shí)牽引下肢，復(fù)位髂骨骨折斷端后并擰緊螺帽尾端固定。觸摸髂骨翼骨折，垂直骨折線經(jīng)皮打入1枚直徑3.5 mm長度80 mm皮質(zhì)骨螺釘固定。C型臂透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置滿意。鹽水沖洗傷口，按層縫合閉合皮膚，無菌敷料包扎，術(shù)中清點(diǎn)敷料無誤，出血約50 mL，術(shù)畢。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，安全返回病房。術(shù)后第1天，患者自覺傷處疼痛明顯減輕，并于床上坐起。術(shù)后第5天X線片(見圖3)及CT(見圖4)示骨折復(fù)位固定良好。患者扶助行器，左側(cè)肢體免負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后10 d傷口拆線出院。術(shù)后3周，逐步負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折愈合良好(見圖5)，患者完全棄拐行走。

2 討 論

骨盆骨折一般為高能量暴力所致，常見的致傷原因是高空墜落、車禍和擠壓等?；颊叱０橛酗B腦外傷、胸腹聯(lián)合傷等創(chuàng)傷的多發(fā)傷和復(fù)合傷，病死率及致殘率都非常高。而老年骨盆骨折的受傷機(jī)制、癥狀以及治療均不同于傳統(tǒng)骨盆骨折。老年人?；加泄琴|(zhì)疏松癥、低能量損傷，如站立位摔倒、自床上或椅子上摔落等，都可能導(dǎo)致老年人發(fā)生骨盆骨折[1]。一般情況下，此類患者癥狀較輕，伴發(fā)損傷較少，很少存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而且骨折多為穩(wěn)定型，大多數(shù)可以采取保守治療，如臥床休息、止痛、抗骨質(zhì)疏松治療等。保守治療需患者長時(shí)間臥床，可能出現(xiàn)肌肉萎縮、褥瘡、肺炎、泌尿系感染的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年骨盆骨折患者，傷后1年死亡率高達(dá)8%～27%[5-6]。對(duì)于不穩(wěn)定型的老年骨盆骨折，保守治療可能效果不佳，應(yīng)考慮手術(shù)治療[7]。前環(huán)骨折可以使用經(jīng)皮拉力螺釘、角度穩(wěn)定的重建鋼板、INFIX固定等[8-9]。

對(duì)于后環(huán)不穩(wěn)定的患者治療較為棘手，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，且易造成神經(jīng)損傷、血管損傷、傷口感染等并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年患者，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。另外，骨盆后環(huán)損傷內(nèi)固定的主要方式(包括骶骨棒、骶髂螺釘、前路跨骶髂關(guān)節(jié)鋼板、髂腰固定技術(shù)、后路經(jīng)髂鋼板等[10])有諸多缺點(diǎn)，如抗剪切力、抗扭轉(zhuǎn)力、抗應(yīng)力作用較差，或難以有效加壓固定、不能早期負(fù)重，或操作復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大等。近年來，隨著影像學(xué)設(shè)備的不斷更新以及對(duì)骨盆解剖學(xué)特點(diǎn)、生物力學(xué)特性及其骨折機(jī)制的進(jìn)一步了解，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)成為不穩(wěn)定骨盆骨折治療的發(fā)展方向[11]。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)治療相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、感染風(fēng)險(xiǎn)低、患者痛苦小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[12]。本例患者為86歲高齡老人，骨質(zhì)疏松明顯骨盆骨折累及髖臼后方髂骨以及骶髂關(guān)節(jié)部位，為不穩(wěn)定型骨折。如果采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，可能需要經(jīng)髂腹股溝較大切口入路，于骨盆內(nèi)板剝離髂肌顯露骨折，并于內(nèi)板安裝鋼板螺釘固定；因?yàn)楣钦垡怖奂镑诀年P(guān)節(jié)，可能還需要加用后方骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，這樣的手術(shù)術(shù)式復(fù)雜、創(chuàng)傷巨大、術(shù)中出血多、術(shù)后疼痛重，并不利于此患者的治療及康復(fù)。經(jīng)討論，我科決定選擇經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定的手術(shù)方式，在O型臂導(dǎo)航下，使用較長較粗的髂骨螺釘，經(jīng)髂骨外板、骶髂關(guān)節(jié)，S1或S2椎弓根，到達(dá)S1、S2椎體內(nèi)，起到固定骶髂關(guān)節(jié)的作用。同時(shí)我們?cè)邝那跋录戏降镊墓莾?nèi)外板間的通道內(nèi)，安裝較粗較長的髂骨螺釘，再使用連接棒經(jīng)髂骨外板肌肉深層通道連接于S1螺釘和髂前下棘螺釘，手法復(fù)位髂骨骨折斷端后鎖緊。術(shù)中透視及術(shù)后5 d、3個(gè)月查骨盆X線片及CT，顯示骨折復(fù)位固定均良好。隨訪顯示，患者由逐步扶助行器免負(fù)重下地活動(dòng)，3個(gè)月時(shí)患者完全棄拐正常行走。此術(shù)式為我科首創(chuàng)的術(shù)式，國內(nèi)外文獻(xiàn)均未見報(bào)道。就治療經(jīng)過及最終結(jié)果看，本術(shù)式操作簡單，損傷極小，患者恢復(fù)良好，適合于部分類型的老年骨盆骨折患者。

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)髂骨骨折，斷端移位

圖2 術(shù)前CT示左側(cè)髂骨粉碎骨折，移位明顯，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬

圖3 術(shù)后5 d X線片示髂骨骨折部分復(fù)位，后環(huán)固定良好

圖4 術(shù)后5 d CT示髂骨骨折部分復(fù)位，骶髂關(guān)節(jié)螺釘及髂前下棘螺釘位置良好

圖5 術(shù)后3個(gè)月X線片示髂骨骨折固定愈合良好，螺釘位置良好