劉安銘，鄒永根，羅旭超，黃宇，黃波，歐昌良

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手外科，四川 瀘州 646000)

在臨床上，針對(duì)髖部及大腿大面積軟組織缺損的創(chuàng)面修復(fù)相當(dāng)棘手。1983年Taylor等[1]進(jìn)行了腹壁下血管的解剖研究，并且報(bào)道了擴(kuò)大的腹壁下血管皮瓣2例，范啟申于1987年在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道了胸臍皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[2]，此后涌現(xiàn)出了大量有關(guān)胸臍皮瓣的報(bào)道。我科自2014年9月至2017年9月應(yīng)用胸臍島狀皮瓣修復(fù)髖部和大腿骨外露創(chuàng)面10例，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男7例，女3例；年齡18～60歲，平均(35.5±2.0)歲。車禍碾壓傷5例，擠壓傷1例，電燒傷2例，壓瘡2例。均采用擇期修復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)均能直接縫合，皮瓣面積最小16 cm×12 cm，最大35 cm×15 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 在臍部旁開2 cm處，用Doppler血流探測(cè)儀探測(cè)血管穿支，測(cè)定點(diǎn)為皮瓣起始點(diǎn)，以臍與肩胛骨下角連線為軸，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，在側(cè)胸部及外上腹部設(shè)計(jì)長(zhǎng)斜形皮瓣，較創(chuàng)面放大10%，遠(yuǎn)至腋中線。

1.2.2 皮瓣切取及轉(zhuǎn)移 在全身麻醉下，患者取仰臥位，先切開皮瓣蒂部皮膚、皮下組織至腹直肌表面，切開前鞘，向內(nèi)側(cè)牽拉腹直肌，顯露出腹壁下動(dòng)脈全長(zhǎng)，皮瓣由起始部向近端解剖，見胸臍穿支見入皮瓣，沿途解剖出2支皮支進(jìn)入皮瓣，結(jié)扎其他分支血管，解剖皮瓣外側(cè)及遠(yuǎn)端，并解剖出肋間動(dòng)脈外側(cè)支(備外增壓使用)，完全游離皮瓣后即形成以腹壁下血管為蒂的島狀皮瓣，見皮瓣紅潤(rùn)，遠(yuǎn)端滲血良好。受區(qū)創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)后，旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，修復(fù)至大腿遠(yuǎn)端時(shí)，采用肋間動(dòng)脈外側(cè)支與膝上外側(cè)動(dòng)脈吻合。供區(qū)徹底止血，縫合腹直肌前鞘，10 cm以內(nèi)的創(chuàng)面直接縫合，大于10 cm的創(chuàng)面應(yīng)用皮膚牽張器減張閉合[3]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢予以抬高、制動(dòng)、皮瓣局部保暖。修復(fù)髖部創(chuàng)面時(shí)，注意翻身，防止皮瓣受壓。術(shù)后24 h之內(nèi)每隔3 h觀察皮瓣血供情況，術(shù)后72 h后每隔12 h觀察皮瓣血供情況，發(fā)現(xiàn)血供障礙及時(shí)處理。術(shù)后7～10 d予以抗感染、抗凝、抗痙攣治療。術(shù)后給予精心護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

2 結(jié) 果

10例皮瓣全部成活。1例超長(zhǎng)超寬皮瓣術(shù)中縫合后出現(xiàn)遠(yuǎn)端發(fā)紫，采取了減張縫合傷口，待皮瓣消腫后縫合，未出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端及邊緣壞死。隨訪6～18個(gè)月，2例皮瓣在修復(fù)髂前上棘創(chuàng)面時(shí)顯得臃腫，二期給予整形修薄，其余患者對(duì)髖部及大腿外形表示滿意，皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，彈性良好，局部無(wú)瘺道形成，功能恢復(fù)良好；腹部無(wú)一例發(fā)生切口疝，但皮瓣感覺(jué)差，供區(qū)瘢痕明顯。

典型病例為一27歲男性患者，因“挖土機(jī)擠壓致左大腿、髖部疼痛伴活動(dòng)受限1 d”入院。入院診斷：左側(cè)髂骨粉碎性骨折，左側(cè)髖臼骨折，左側(cè)股骨中段骨折伴大腿骨筋膜室綜合征，左側(cè)臀部、髖部多處皮膚潛行剝脫傷。急診于全麻下行左側(cè)股骨及骨盆骨折外支架固定術(shù)+左大腿骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)。術(shù)后1周出現(xiàn)左大腿肌肉及皮膚廣泛壞死伴感染，清除壞死肌肉及皮膚后，予以負(fù)壓封閉引流術(shù)、積極抗感染治療。術(shù)后7 d創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，感染控制良好，創(chuàng)面長(zhǎng)度從大腿根部至膝關(guān)節(jié)上方，并伴股骨遠(yuǎn)端外露。切取胸臍島狀皮瓣35 cm×15 cm，逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后14 d皮瓣成活，愈合良好。影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面外露情況 圖2 術(shù)中皮瓣切取大體照

圖3 術(shù)中轉(zhuǎn)移皮瓣、修復(fù)創(chuàng)面后大體照 圖4 術(shù)后3個(gè)月皮瓣成活，愈合良好，瘢痕形成

3 討 論

3.1 大創(chuàng)面修復(fù)方法的選擇 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，外傷事故的日益增多，肢體嚴(yán)重?fù)p傷后皮膚軟組織缺損的發(fā)病率不斷增多，其中有些創(chuàng)面巨大或復(fù)雜，需要較大皮瓣或聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，否則將面臨截肢。目前修復(fù)下肢較大軟組織缺損時(shí)，應(yīng)用較多的是股前外側(cè)皮瓣，但是解剖變異較多[4-6]。對(duì)于大腿及髖部大面積皮膚軟組織缺損，尤其是伴有深部軟組織缺損時(shí)就必須選擇大皮瓣修復(fù)，由于大腿供區(qū)血管受損，亦無(wú)法選擇股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。游離組合式皮瓣移植手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、血管吻合數(shù)目多、風(fēng)險(xiǎn)性增大。盡管這種手術(shù)方式對(duì)于超大皮膚軟組織的缺損起到了滿意的修復(fù)效果，但是在多數(shù)情況下需要兩組以上的血管吻合，因受區(qū)損傷的程度不同，有時(shí)受區(qū)難以找到兩組以上的血管吻合，或者根本無(wú)法找到可供吻合的正常血管，使得無(wú)法采用游離皮瓣移植。并且要求的顯微技術(shù)較高，在基層醫(yī)院開展困難，使得該種手術(shù)方式不能得到廣泛的應(yīng)用。隨著胸臍皮瓣在臨床上的廣泛應(yīng)用，除了游離移植胸臍皮瓣修復(fù)創(chuàng)面外，也有關(guān)于帶蒂修復(fù)前臂及手部創(chuàng)面的報(bào)道[7-11]。由于胸臍皮瓣的軸心血管為胸臍穿支，是腹壁下動(dòng)脈最上方、最粗大的皮穿支，與腹中線呈45°，向外上方斜向肩胛骨下角，在走向腋下時(shí)與第8肋間后動(dòng)脈的外側(cè)皮支吻合。腹壁下血管從起點(diǎn)至胸臍支發(fā)出處，長(zhǎng)19～22 cm。由于胸臍支與同側(cè)的腰動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈分支有豐富的吻合，血供能力強(qiáng)，可以供養(yǎng)側(cè)胸部及臍外上腹部，供血范圍廣。由于該皮瓣有豐富的血管鏈，可以分別攜帶腰動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈，通過(guò)外增壓擴(kuò)大皮瓣切取范圍；或者利用腹壁下動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)脈以及肋間動(dòng)脈之間的鏈?zhǔn)轿呛详P(guān)系，設(shè)計(jì)成超長(zhǎng)皮瓣[12]。

3.2 皮瓣供區(qū)的修復(fù) 隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及皮瓣應(yīng)用的推廣，皮瓣移植后供區(qū)的修復(fù)顯得尤為重要。目前選用最多的方式就是接力皮瓣的應(yīng)用[13]，盡管該種手術(shù)方式避免了植皮，但是增加了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加了新的創(chuàng)傷，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生更多的手術(shù)瘢痕。我們?cè)谇腥〕蟮男啬毱ぐ旰?，采用了皮膚牽張器，通過(guò)對(duì)皮膚彈性的牽拉，逐漸閉合供區(qū)創(chuàng)口。

3.3 逆行島狀皮瓣的靜脈回流問(wèn)題 胸臍島狀皮瓣的靜脈回流主要依靠的是腹壁下動(dòng)脈的2條伴行靜脈，部分回流靠靜脈間交通支。Lin等[14]提出靜脈血經(jīng)交通支和側(cè)支繞瓣逆流是不吻合血管逆行島狀皮瓣回流的主要方式。但是隨著逆行島狀皮瓣的發(fā)展，有些學(xué)者的研究表明，靜脈間的交通支及側(cè)支雖有助于靜脈逆流，但只能繞過(guò)部分瓣膜，靜脈血逆流必須通過(guò)靜脈瓣。腹壁下動(dòng)脈伴行靜脈屬于深靜脈，然而深靜脈瓣膜一般發(fā)育不良，一旦靜脈內(nèi)壓力增高擴(kuò)張，靜脈瓣的功能就會(huì)失效；靜脈間的交通支也可使靜脈血迂回逆流，從而增加了靜脈回流。我們?cè)谠O(shè)計(jì)超大型胸臍皮瓣時(shí)，除了通過(guò)“外增壓”增加動(dòng)脈血外，還攜帶淺靜脈與受區(qū)淺靜脈近端吻合，以增加皮瓣靜脈回流。

3.4 胸臍皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 通過(guò)本組病例的實(shí)踐，筆者體會(huì)到胸臍皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：a)該皮瓣切取面積大，通過(guò)攜帶腰動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)脈以及肋間動(dòng)脈可以修復(fù)超長(zhǎng)皮膚軟組織缺損，本組病例中最大切取面積35 cm×15 cm，適用于修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損[15-16]；b)皮瓣血供可靠，質(zhì)地好，色澤優(yōu)，皮膚厚度適中，彈性良好；c)血管蒂長(zhǎng)，19～22 cm，旋轉(zhuǎn)半徑大，切取成島狀皮瓣后，方便帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面；d)供區(qū)隱蔽，無(wú)功能影響，創(chuàng)面寬度小于15 cm，可以直接縫合；e)手術(shù)時(shí)采取仰臥位，術(shù)中無(wú)需改變體位，手術(shù)操作方便、簡(jiǎn)單；f)由于皮瓣血供豐富，可以同時(shí)攜帶部分腹直肌，填塞創(chuàng)面內(nèi)的腔隙，抗感染能力強(qiáng)[17]。

胸臍皮瓣缺點(diǎn)：由于胸腹部脂肪組織豐富，對(duì)于肥胖患者切取的皮瓣較臃腫，尤其在修復(fù)髂骨外露時(shí)顯得更加臃腫，需行皮瓣修整術(shù)。該皮瓣的神經(jīng)主要來(lái)自于肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，由于這些神經(jīng)細(xì)小，呈節(jié)段性分布，比較彌散，并且術(shù)中很難辨認(rèn)，即使解剖出了皮神經(jīng)，術(shù)中吻合了皮瓣的神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)仍然不良。供區(qū)易形成瘢痕，影響外形美觀。

3.5 該手術(shù)的注意事項(xiàng) a)術(shù)前最好應(yīng)用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)胸臍穿支血管的起始點(diǎn)，對(duì)確定皮瓣軸線更加準(zhǔn)確；b)盡管該皮瓣的血管蒂恒定，也有腹壁下血管解剖變異，如雙腹壁下血管一粗一細(xì)型、雙腹壁下血管同細(xì)型以及雙腹壁下血管共干型；由于是帶蒂皮瓣，不用斷蒂，都可同時(shí)攜帶[18]；c)在解剖腹壁下血管至腹直肌段時(shí)，血管周圍帶1 cm寬的肌袖，以免損傷血管，造成手術(shù)失敗；d)解剖腹壁下血管時(shí)，從腹直肌外側(cè)間隙進(jìn)入，向內(nèi)側(cè)牽拉腹直肌，在腹膜外顯露腹壁下血管，注意勿損傷腹膜，并且注意保護(hù)及牢固修復(fù)腹直肌前鞘，并可應(yīng)用生物補(bǔ)片加強(qiáng)縫合[19]，以免術(shù)后發(fā)生腹壁疝，術(shù)后常規(guī)腹帶固定3～4周；e)解剖肋間動(dòng)脈外側(cè)支時(shí)，盡量攜帶足夠長(zhǎng)度，以備外增壓所用；f)供區(qū)創(chuàng)面及皮瓣徹底止血，皮瓣傷口及供區(qū)創(chuàng)面閉合后常規(guī)放置引流條或引流管。