王東生，于同，姜亦坤，吳丹凱，袁寶明，張子言，任廣凱

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是目前備受推崇的術(shù)式之一。但骶髂關(guān)節(jié)周圍解剖復(fù)雜，手術(shù)要求的精準(zhǔn)度較高。2015年3月至2015年12月，筆者應(yīng)用三維導(dǎo)航系統(tǒng)輔助行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定10例，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男6例，女4例；年齡26～58歲，平均41歲。按照綜合骨盆骨折分型[1-2]：61-B1型3例，61-B2型2例，61-C1型4例，61-C2型1例；同時(shí)合并下肢骨折2例，合并胸部損傷3例，所有患者均有不同程度的骨盆前環(huán)損傷，合并髂臼1例。致傷原因：高處墜落傷2例，交通事故傷4例，重物壓砸傷3例，樓道摔傷1例。

1.2 術(shù)前處理 單純針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)的骨科術(shù)前治療主要有：a)術(shù)前進(jìn)行下肢縱向骨牽引，消除垂直方向的移位，基本達(dá)到解剖復(fù)位。一般術(shù)中很難復(fù)位垂直方向的移位，術(shù)前牽引重量要較大，一般為體重1∕5左右，同時(shí)，傷后應(yīng)盡早牽引，超過(guò)1周后再牽引很難復(fù)位。b)大部分患者合并不同程度其他組織器官損傷。經(jīng)相關(guān)科室協(xié)同處置，一般情況穩(wěn)定后行骨盆手術(shù)。本組患者分別傷后2～22 d手術(shù)，平均10 d。c)術(shù)前清潔灌腸，以防腹腔積氣影響透視。d)術(shù)前三維CT檢查，刻光盤(pán)，讀入導(dǎo)航設(shè)備，提前設(shè)計(jì)治療方案。

1.3 手術(shù)方法 采用德國(guó)西門子公司的三維C型臂，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)為美國(guó)史塞克公司的導(dǎo)航系統(tǒng)(stryker SPC-2)，包括系統(tǒng)定位裝置、圖像處理裝置，于專門的導(dǎo)航手術(shù)室手術(shù)，手術(shù)前應(yīng)放好患者體位，使需要導(dǎo)航的手術(shù)區(qū)域盡量位于手術(shù)臺(tái)的中部，以便三維C型臂在掃描時(shí)，手術(shù)臺(tái)不對(duì)機(jī)械臂造成阻擋。

患者取仰臥位，骶尾部適當(dāng)墊起以方便骶髂螺釘固定，全身麻醉或硬膜外麻醉。一般在健側(cè)髂前上棘稍后側(cè)用3枚2.5 mm克氏針固定患者追蹤器。要注意追蹤器與手術(shù)器械在預(yù)操作區(qū)域時(shí)，與導(dǎo)航探頭之間無(wú)遮擋。分別將患者追蹤器、校準(zhǔn)器、手術(shù)器械、C型臂注冊(cè)。

以患側(cè)第1骶孔為中心三維C型臂掃描，掃描數(shù)據(jù)讀入導(dǎo)航計(jì)算機(jī)，此時(shí)，可在導(dǎo)航界面上同時(shí)顯示矢狀面、橫斷面、冠狀面的圖像，然后在導(dǎo)航計(jì)算機(jī)上，以術(shù)前設(shè)計(jì)作參考，設(shè)計(jì)置入螺釘?shù)娜朦c(diǎn)、方向、螺釘?shù)拈L(zhǎng)度及直徑，螺釘骨通道位于第1骶孔上緣與骶骨前上方的骨皮質(zhì)之間，釘?shù)捻敹宋挥诘?骶椎椎體前上方。若需在S1置入第2枚螺釘，第2枚螺釘頂端位于第1枚螺釘下緣，頂端位于椎體中部，骶骨骨折時(shí)釘要越過(guò)中線，此時(shí)，螺釘?shù)母箖A角相對(duì)要小。若為單純的骶髂關(guān)節(jié)脫位，釘尖到達(dá)中線即可，測(cè)量釘長(zhǎng)，一般用直徑7.3 mm螺釘即可，我們病例中使用的釘長(zhǎng)為75～100 mm。

用注冊(cè)的工具在皮膚上對(duì)線所設(shè)計(jì)的虛擬螺釘，此時(shí)，大多數(shù)情況下，注冊(cè)工具未在導(dǎo)航界面中顯示，但其延長(zhǎng)線可與虛擬螺釘軸線在橫切面、矢狀面、冠狀面上契合。此時(shí)可以在相應(yīng)的皮膚上作長(zhǎng)約1 cm小切口，一般皮膚切口位于髂前上棘垂線與股骨延長(zhǎng)線相交的后上象限。直鉗適當(dāng)分離至髂骨外板后置入套筒，按設(shè)計(jì)通道，鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針鉆入骨質(zhì)4～5 cm左右時(shí)，此時(shí)導(dǎo)針已越過(guò)骶髂關(guān)節(jié)，再次透視，證實(shí)位置良好后繼續(xù)鉆入導(dǎo)針至預(yù)定長(zhǎng)度。再次透視以證實(shí)導(dǎo)針位置良好后擰入7.3 mm螺釘。若為起到更好加壓效果，可于尾端加墊片。透視螺釘位置滿意后縫合小切口。

后環(huán)不穩(wěn)定大多伴有前環(huán)骨折或恥骨聯(lián)合分離，對(duì)恥骨支骨折，行小切口鋼板橋接固定，對(duì)恥骨聯(lián)合分離行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

軟組織損傷小，手術(shù)過(guò)程無(wú)明顯出血，1枚骶髂螺釘置入手術(shù)時(shí)間一般為30～40 min，所有患者術(shù)后復(fù)查三維CT及X線片檢查顯示釘位理想，與預(yù)先設(shè)計(jì)的釘位結(jié)果目測(cè)一致。無(wú)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥，無(wú)切口感染。因所有患者均合并有不同程度的其他臟器損傷或其他部位的骨折，所以，單獨(dú)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)后的功能評(píng)定較困難。但所有患者術(shù)后3～10個(gè)月(平均5個(gè)月)復(fù)查無(wú)骨折或脫位的再移位，無(wú)復(fù)位丟失，無(wú)螺釘松動(dòng)，無(wú)局部疼痛，無(wú)感染、斷釘?shù)炔l(fā)癥。所有患者術(shù)后3個(gè)月后行走、上下樓、側(cè)翻身、下蹲無(wú)明顯受限。

典型病例一為43歲女性患者，車禍傷后8 d于由外地醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。結(jié)合影像學(xué)診斷左骶骨骨折、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離、雙側(cè)恥骨骨折，右骶髂關(guān)節(jié)分離明顯并可能有垂直不穩(wěn)定，打入2枚螺釘，雖然骨通道較窄，但在導(dǎo)航下能實(shí)現(xiàn)。入院4 d后行骶髂螺釘固定，雙側(cè)恥骨支骨折采用鋼板橋接微創(chuàng)固定(見(jiàn)圖1～2)。

典型病例二為58歲男性患者，因高處摔傷24 h入院，診斷左骶髂關(guān)節(jié)新月形骨折、恥骨聯(lián)合分離、右恥骨支骨折。入院2 d后手術(shù)，其中左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的螺釘通過(guò)新月形骨折的前方骨塊進(jìn)行固定(見(jiàn)圖3～4)。

典型病例三為51歲男性患者，因摔傷10 d于外院轉(zhuǎn)入我院。診斷左骶髂骨骨折、左恥骨上下支骨折。3 d后行左恥骨骨折橋接微創(chuàng)固定、左髂骨經(jīng)髂前下棘微創(chuàng)螺釘固定，左骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定(見(jiàn)圖5～6)。

圖1 術(shù)前X線片及三維CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離、雙側(cè)恥骨骨折 圖2 骨折分別用骶髂螺釘及鋼板橋接微創(chuàng)固定

圖3 術(shù)前X線片及三維CT示左骶髂關(guān)節(jié)新月形骨折、右恥骨支骨折 圖4 螺釘通過(guò)新月形骨折前方骨塊進(jìn)行固定

圖5 術(shù)前X線片及三維CT示左骶髂骨骨折、左恥骨上下支骨折 圖6 骶髂拉力螺釘固定術(shù)后復(fù)位良好

3 討 論

3.1 骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療的意義 Matta等[3]自19世紀(jì)80年代末采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定骶骨縱形骨折及骶髂關(guān)節(jié)分離，取得滿意的結(jié)果。骨盆整體復(fù)位良好，但仍有輕度移位時(shí)，也可用骶髂螺釘提供進(jìn)一步加壓復(fù)位，即使沒(méi)完全解剖復(fù)位，也可為骨折提供早期穩(wěn)定性[4]。骶髂螺釘?shù)膽?yīng)用經(jīng)歷了開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定、X線透視下經(jīng)皮內(nèi)固定到導(dǎo)航下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定的發(fā)展過(guò)程。骶髂關(guān)節(jié)周圍解剖復(fù)雜，手術(shù)要求的精準(zhǔn)度較高，而影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)及手術(shù)方法，保證了經(jīng)皮置釘?shù)臏?zhǔn)確性和安全性。

3.2 骨盆骨折的分型 本文采用AO/OTA綜合分類法，這種分類方法綜合考慮了骨折的具體解剖位置，骨折的機(jī)制，骨盆穩(wěn)定性的程度[2]。

3.3 骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)皮固定操作創(chuàng)傷小、術(shù)后感染率低、并發(fā)癥少及預(yù)后好；骶骼螺釘固定在生物力學(xué)上優(yōu)于外固定，屬中心性固定。宋連新等[5]通過(guò)生物力學(xué)研究認(rèn)為骶髂螺釘在力學(xué)強(qiáng)度及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上明顯優(yōu)于骶骨棒及四孔鋼板。

3.4 經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療的最佳指證 a)骶髂關(guān)節(jié)損傷、脫位，明確的骶髂韌帶損傷致骨盆不穩(wěn)者；b)經(jīng)骶骨裂孔處的骶骨骨折不穩(wěn)，可能繼發(fā)神經(jīng)損傷者；c)脫位伴骶骨或髂骨側(cè)部分骨折，合并骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷不穩(wěn)者。

3.5 導(dǎo)航下手術(shù)操作的體會(huì)

3.5.1 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航手術(shù) 為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，在敏感部位手術(shù)時(shí)，需結(jié)合透視證實(shí)。術(shù)前一定要重視清潔灌腸，否則，手術(shù)時(shí)可能會(huì)影響透視。同時(shí)，患者的追蹤器要固定可靠。

3.5.2 術(shù)中透視檢測(cè) 所謂骶骨畸形或變異概率較高，我們?cè)谀M操作時(shí)，有時(shí)由于骶骨翼斜坡異常，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)針有時(shí)距骶骨翼斜坡的皮質(zhì)非常近，甚至幾乎要穿出皮質(zhì)，但普通的透視方法并不能發(fā)現(xiàn)這種情況。骶骨翼前側(cè)有大血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。通過(guò)三維影像觀察若骶骨翼畸形，如骶骨翼坡度更陡，S1和S2間有殘存間盤(pán)，S1骶骨翼前方皮質(zhì)為凹陷狀，此時(shí)，術(shù)中透視證實(shí)準(zhǔn)確性時(shí)通過(guò)閉孔觀察第1骶椎更安全可靠，暫稱為：經(jīng)閉孔骶骨位(見(jiàn)圖7)。病例中，S1椎弓根最窄的1例只有13 mm，正是由于三維導(dǎo)航的應(yīng)用并在閉孔骶骨位監(jiān)測(cè)，才使置釘非常精確并確保安全，這在普通的透視下操作很難做到。

圖7 閉孔骶骨位示意圖

3.5.3 入釘點(diǎn)皮膚切口的定位方法 一般文獻(xiàn)的方法有，平臥位時(shí)髂前上棘垂線與股骨干延長(zhǎng)線交點(diǎn)，或髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3交點(diǎn)處等。我們用注冊(cè)的工具在皮膚表面對(duì)線虛擬螺釘，然后在相應(yīng)的皮膚作切口，使操作非常方便實(shí)用，使術(shù)者打入導(dǎo)針時(shí)非常順利。

3.5.4 個(gè)性化處理 通過(guò)三維導(dǎo)航，除了使螺釘安全置于骨通道內(nèi)，可針對(duì)每位患者的治療進(jìn)行個(gè)性化處理。術(shù)前，應(yīng)該常規(guī)行三維CT檢查。單純通過(guò)普通的術(shù)中透視定位很難做到針對(duì)每位患者的個(gè)性化處理，而通過(guò)三維導(dǎo)航軟件，可以根據(jù)每位患者的不同情況而精確設(shè)計(jì)螺釘固定方式。如一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離程度較大伴第5腰椎橫突骨折，盡管單從影像學(xué)上看垂直移位不明顯，但仍然應(yīng)該有垂直不穩(wěn)定，盡管骨通道最窄處直徑20 mm，仍然可以2兩枚螺釘固定(見(jiàn)圖1～2)。對(duì)新月型骨折，若后側(cè)穩(wěn)定骨折塊不是很大，也可行骶髂螺釘固定，2枚螺釘應(yīng)通過(guò)不穩(wěn)定的遠(yuǎn)端髂骨經(jīng)過(guò)骶髂關(guān)節(jié)(見(jiàn)圖3～4)。

3.5.5 應(yīng)用拉力螺釘和全螺紋螺釘?shù)倪x擇 骶骨縱行骨折若使用拉力螺釘，可能會(huì)過(guò)度壓迫骨折區(qū)域，造成潛在的神經(jīng)根損傷，但使用全螺紋螺釘，可能導(dǎo)致骨不連[2]。對(duì)于無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，影像學(xué)顯示骶孔處相對(duì)完整時(shí)，若骨折有分離移位，我們?nèi)匀挥美β葆敼潭?見(jiàn)圖5～6)。但這類患者可術(shù)中行頭皮神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。術(shù)中打入導(dǎo)針時(shí)要極緩慢進(jìn)針，出現(xiàn)波幅改變時(shí)馬上退出導(dǎo)針，在三維導(dǎo)航界面上重新調(diào)整進(jìn)針通道再緩慢打入導(dǎo)針。

3.6 合并前環(huán)損傷的處理 骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折往往伴有骨盆其他部位損傷，若伴有前環(huán)損傷，一般對(duì)前環(huán)行橋接微創(chuàng)復(fù)位固定。Ward等[6]研究表明，骨盆環(huán)的前、后同時(shí)固定對(duì)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折可提供最大生物力學(xué)穩(wěn)定性，近似恢復(fù)到正常骨盆的力學(xué)性能。Tile[7]在力學(xué)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，骨盆前方的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)骨盆的穩(wěn)定作用占40%，后部占60%。僅固定后環(huán)，使后環(huán)內(nèi)固定物承擔(dān)應(yīng)力過(guò)大，易導(dǎo)致內(nèi)固定物的斷裂。前環(huán)骨盆橋接是一種非常新的技術(shù)，并被廣泛認(rèn)可，用于固定恥骨支和恥骨聯(lián)合損傷。2012年Cole等首先報(bào)導(dǎo)了這項(xiàng)技術(shù)[8-9]。單純的韌帶損傷導(dǎo)致的恥骨聯(lián)合分離還是應(yīng)該用常規(guī)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，原因在于與外固定以及皮下內(nèi)固定相比，加壓鋼板可以提供更堅(jiān)強(qiáng)的固定，并且這種手術(shù)的切口本身創(chuàng)傷不大。三維導(dǎo)航可立體設(shè)計(jì)形象、直觀的螺釘虛擬安全通道，最初置入導(dǎo)針時(shí)只需要注冊(cè)器械和虛擬螺釘相重合即可，使手術(shù)更加方便。更重要的是，可對(duì)不同損傷情況，通過(guò)三維導(dǎo)航的設(shè)計(jì)更個(gè)性化的制定治療方案，使手術(shù)更精細(xì)、精準(zhǔn)，更加微創(chuàng)，代表了創(chuàng)傷骨科的一種發(fā)展趨勢(shì)。