王亞康，郭建斌，王濤，劉瑞，馬濤，張育民，秦四清

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)病院髖關(guān)節(jié)病區(qū)，陜西 西安 710054)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，癥狀改善超過85%，每年的長(zhǎng)期隨訪失敗率<1%[1-2]。據(jù)影像資料統(tǒng)計(jì)，約8.2%的人群為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，其中膝外翻畸形約占10%[3-4]。根據(jù)Keblish分級(jí)，測(cè)量下肢脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)對(duì)膝關(guān)節(jié)外翻畸形進(jìn)行分級(jí)：FTA 5°～7°為正常，7°30°為重度畸形[5]。對(duì)于輕度及部分中、重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形，通過軟組織的松緊，主要松解外側(cè)副韌帶，其次松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束、腓腸肌外側(cè)頭、股二頭肌腱、腘肌腱等軟組織，就可以獲得軟組織間隙平衡[6]。部分骨缺損較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)，需要使用延長(zhǎng)桿和配合墊塊才能獲得間隙的平衡和穩(wěn)定[7-8]。然而對(duì)于部分重度畸形的外翻膝患者，通過軟組織松解和表面膝假體無法獲得間隙的平衡和穩(wěn)定，比如畸形大于40°～50°且合并股骨遠(yuǎn)端或者脛骨畸形的患者，這些病例往往需要使用鉸鏈膝假體來解決問題。鉸鏈膝假體冠狀面穩(wěn)定性良好，可以替代軟組織的平衡穩(wěn)定，鉸鏈膝假體的并發(fā)癥主要是矢狀面的松動(dòng)，因?yàn)榧袤w矢狀面拔出力比較大，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)，使用壽命較短，所以限制了鉸鏈膝假體的使用。而Endo-Model鉸鏈假體，在以往的文獻(xiàn)中報(bào)道松動(dòng)率比較低，而且可以獲得良好的穩(wěn)定性，并且在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，有較長(zhǎng)的使用壽命[9-12]。然而對(duì)于重度畸形的外翻膝使用Endo-Model進(jìn)行相關(guān)的研究，國(guó)內(nèi)尚且較少。為了分析和總結(jié)鉸鏈膝假體在外翻膝中的應(yīng)用，對(duì)我院2010年1月至2017年1月收治的10例重度外翻膝關(guān)節(jié)畸形進(jìn)行鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例重度外翻畸形膝關(guān)節(jié)患者(12側(cè)膝關(guān)節(jié))，其中男性3例，女性7例；年齡29～72歲，平均45歲。采用Endo-Model鉸鏈膝假體進(jìn)行TKA，包括其中3例為骨關(guān)節(jié)炎患者，3例為創(chuàng)傷后股骨遠(yuǎn)端骺損傷導(dǎo)致發(fā)育畸形，2例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2例為先天性發(fā)育畸形。8例為單側(cè)畸形，2例類風(fēng)濕患者為雙側(cè)畸形。

1.2 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 患者術(shù)前均拍攝雙下肢站立位全長(zhǎng)正位X線片和患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并且采用FTA對(duì)畸形程度進(jìn)行評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)伴有疼痛，通過口服藥物及注射玻璃酸鈉等各種保守治療措施效果不佳，合并周圍韌帶損傷重度外翻畸形的患者(FTA>30°)；b)患者無膝關(guān)節(jié)置換禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)隨訪影像學(xué)資料或者其他資料不全的患者；b)骨關(guān)節(jié)炎外翻畸形為輕、中度患者(7°

材料：本研究中所使用的假體為L(zhǎng)INK Endo-Model旋轉(zhuǎn)鉸鏈穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)，其屈伸軸位于正常生理運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)，假體最大屈曲可達(dá)165°，通過不同的軸樞實(shí)現(xiàn)屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，假體有3°的過伸，6°的外翻角。

1.3 手術(shù)方法 a)麻醉及入路：所有患者采用全麻，常規(guī)驅(qū)血帶驅(qū)血后(38～40 kPa)，選擇前內(nèi)側(cè)斜切口：屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，清除骨贅，將髕骨推向膝關(guān)節(jié)的外側(cè)于附著點(diǎn)剝離內(nèi)外側(cè)副韌帶，切除前后交叉韌帶顯露整個(gè)膝關(guān)節(jié)。b)截骨：先進(jìn)行股骨部分的操作，取股骨髁間窩中點(diǎn)開髓定位，開髓點(diǎn)與股骨干長(zhǎng)軸平行，可以用髓腔銼將髓腔入口擴(kuò)大，選用合適的股骨截骨導(dǎo)向器，一般原則是導(dǎo)向器的橫徑略小于股骨髁橫徑的一半，完成股骨部分截骨之后，拆開假體，把假體安裝在股骨遠(yuǎn)端，沖洗髓腔及創(chuàng)面，根據(jù)髓腔大小植入髓腔栓塞或是骨塊。脛骨部分操作：屈曲膝關(guān)節(jié)，顯露脛骨平臺(tái)，在脛骨平臺(tái)中線的前1/3處用尖椎開髓，可以先用擺鋸截除髁間棘或增生的骨質(zhì)插入脛骨截骨導(dǎo)向器，注意髓外定位桿對(duì)齊脛骨長(zhǎng)軸以及脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3，脛骨截骨厚度為10 mm(自脛骨平面的最低點(diǎn))取下脛骨截骨塊，檢查截骨平面是否平整，髓外定位干是否與脛骨干平行。選擇相應(yīng)型號(hào)的脛骨髓腔銼開槽以便脛骨假體的安裝，把相應(yīng)型號(hào)的脛骨假體打開，在未調(diào)骨水泥之前，分別安裝股骨及脛骨假體，檢查是否合適、下肢力線是否正確、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性如何，并在皮質(zhì)上做出標(biāo)記，以便假體最終的安放。c)安裝股骨假體：調(diào)制骨水泥，一般40 g即可，用水泥槍注入髓腔并涂在股骨髁表面上，置入股骨假體，用打入器將其壓緊直到骨水泥完全固化，待骨水泥固化后拔除保護(hù)墊片，防止骨水泥影響假體的屈曲。安放脛骨假體后再次檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、力線是否正確、屈伸活動(dòng)度、肢體長(zhǎng)短等，沖洗，放置引流管，逐層縫合，手術(shù)完畢。d)傷口閉合：安裝假體后脈沖沖洗切口，切口關(guān)閉前關(guān)節(jié)囊采用雞尾酒式(羅哌卡因、地塞米松各1支融入60 mL生理鹽水中，局部注射至關(guān)節(jié)囊周圍)止痛法止痛。逐層關(guān)閉切口，外側(cè)支持帶淺層與深層錯(cuò)位縫合，擴(kuò)展外側(cè)關(guān)節(jié)囊的面積，松弛髕外側(cè)支持帶。關(guān)閉切口后將膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，檢查軟組織的順應(yīng)性及完整性，防止皮膚張力過大。傷口縫合完畢后松解驅(qū)血帶，在松止血帶前20 min術(shù)后給予靜脈注射氨甲環(huán)酸1.4 g。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 術(shù)后下肢采用靜脈泵進(jìn)行雙下肢氣壓治療，預(yù)防血栓；夾閉引流管2 h，切口周圍冰敷，以減少手術(shù)后出血。常規(guī)置換后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，口服利伐沙班抗凝2周，口服塞來昔布膠囊200 mg/次，2次/日。術(shù)后第1天患肢進(jìn)行肌肉張力訓(xùn)練，術(shù)后第2天拔除引流管后進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)不負(fù)重的活動(dòng)度訓(xùn)練，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，術(shù)后1周可扶雙拐下地活動(dòng)，之后逐漸更換單拐活動(dòng)，6～12周后可正常行走。

1.5 觀察項(xiàng)目與方法 術(shù)后1、3、6、12、24、36個(gè)月門診隨訪，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；影像學(xué)評(píng)估常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及雙下肢全長(zhǎng)片，測(cè)量假體位置、固定情況及下肢力線，重點(diǎn)比較術(shù)前、術(shù)后FTA角。

1.6 療效評(píng)價(jià) 臨床評(píng)估采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估術(shù)前及術(shù)后效果[13]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況 術(shù)后8例隨訪1～36個(gè)月，2例隨訪6年，平均24個(gè)月。術(shù)后疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)畸形矯正，穩(wěn)定性及功能均良好。伸直均達(dá)到180°，主動(dòng)屈曲可達(dá)95°～125°，平均110°，差異較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前34.25分，提高到術(shù)后86.73分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下肢畸形及關(guān)節(jié)功能明顯改善(見表1)。

2.2 術(shù)后影像學(xué)檢查和分析 術(shù)后X線片顯示下肢力線良好，F(xiàn)TA平均6.62°(見表1)，假體位置良好，承載假體可靠。隨訪最長(zhǎng)6年，X線片復(fù)查9例未見異常，1例因?yàn)槠ぞ墘乃莱霈F(xiàn)繼發(fā)感染，假體周圍出現(xiàn)透亮帶。

表1 關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、 外翻角及KSS評(píng)分對(duì)比

2.3 術(shù)中髕骨處理及術(shù)后情況 所有的患者均未進(jìn)行髕骨置換，在髕骨的處理中依據(jù)不同患者的髕骨脫位程度進(jìn)行了不同的處理，主要包括：髕骨外側(cè)緣切除縮小術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，外側(cè)髕旁支持帶松解，內(nèi)側(cè)緊縮縫合等技術(shù)。術(shù)后均無髕骨軌跡不良和髕骨脫位。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 10例均未出現(xiàn)髕骨脫位及腓總神經(jīng)損傷并發(fā)癥。1例因?yàn)槠つw壞死繼發(fā)感染后行曠置術(shù)，其余9例術(shù)后皮膚愈合良好，無術(shù)后假體松動(dòng)、感染及髕骨軌跡不良導(dǎo)致的疼痛并發(fā)癥。

2.5 典型病例 50歲女性患者，雙膝屈曲、外旋畸形，疼痛、活動(dòng)受限46年，加重1個(gè)月。術(shù)前專科查體：雙膝外翻FTA左側(cè)為90°，右側(cè)為85°，雙膝曲伸活動(dòng)度：0°～90°，雙側(cè)股四頭肌肌力Ⅳ級(jí)，內(nèi)外側(cè)韌帶松弛。由于患者無法站立故無下肢力線X線片，膝關(guān)節(jié)X線顯示股骨外髁和脛骨平臺(tái)嚴(yán)重骨缺損。通過髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)股骨外髁缺損，前/后交叉韌帶缺如，內(nèi)側(cè)韌帶松弛，髕骨脫位。我們選擇LINK Endo-Model旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝假體行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中采用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，矯正髕骨脫位。雙側(cè)鉸鏈假體TKA術(shù)后半年，外觀及術(shù)后X線顯示雙膝下肢力線恢復(fù)正常生理外翻角度，F(xiàn)TA 5°，雙膝曲伸活動(dòng)度：0°～90°，雙側(cè)股四頭肌肌力V級(jí)，X線顯示假體位置良好(見圖1～6)。

圖1 術(shù)前患者大體照顯示雙膝外翻，外旋畸形，無法獨(dú)立站立 圖2 術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)X線片示雙膝外翻、外旋，髕骨脫位

圖3 術(shù)后大體照示患者外翻、外旋糾正，可獨(dú)立站立 圖4 術(shù)后X線片示雙下肢力線恢復(fù)良好 圖5 術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示膝假體位置良好，F(xiàn)TA為5°，髕骨位置良好 圖6 術(shù)后左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示膝假體位置良好，F(xiàn)TA為5°，髕骨位置良好

3 討 論

本研究均為股脛角大于30°的外翻畸形患者，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)中均使用了Endo-Model可旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體，術(shù)后采用統(tǒng)一的康復(fù)功能鍛煉。在術(shù)后3年的隨訪中，9例患者均達(dá)到了滿意的效果，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、FTA、KSS評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，僅1例患者因感染進(jìn)行了曠置術(shù)。

3.1 嚴(yán)格選擇適應(yīng)證 總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合既往的一些經(jīng)驗(yàn)，使用鉸鏈膝假體必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證才能獲得術(shù)后良好的功能和長(zhǎng)期的使用壽命，比如：對(duì)年齡大的嚴(yán)重外翻膝骨關(guān)節(jié)病患者，采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體置換比年齡較輕的患者可以取得更好的效果[14]；膝關(guān)節(jié)外翻和屈曲攣縮嚴(yán)重者選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝假體明顯優(yōu)于表面膝假體，尤其是FTA大于25°合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶缺失，或者伴有股骨外髁發(fā)育不良和/或脛骨外側(cè)平臺(tái)缺損等[15]。所以對(duì)于生活質(zhì)量較低、功能較差、膝關(guān)節(jié)重度外翻畸形患者，鉸鏈膝假體仍然是一種有很大價(jià)值和不過時(shí)的選擇方案。

3.2 手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)及鉸鏈膝假體的選擇 在使用鉸鏈膝假體治療重度外翻膝的過程中我們?nèi)匀挥泻芏嗟募?xì)節(jié)需要處理：正確的入路選擇，準(zhǔn)確的截骨，良好的軟組織處理，合適的假體型號(hào)選擇(合適的假體大小才可以避免引起骨與假體接觸面積不適，固定強(qiáng)度減弱；避免膝關(guān)節(jié)周圍韌帶特別是內(nèi)側(cè)副韌帶的磨損，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或假體下沉[16]；還可避免術(shù)后聚乙烯、骨水泥磨削侵入松質(zhì)骨內(nèi)，造成骨溶解、假體松動(dòng)[17]，良好的髕骨軌跡處理，注重皮膚張力的問題(由于外翻膝患者術(shù)后外側(cè)皮膚張力較大，術(shù)后切口愈合不良可能較大，合并術(shù)后感染概率明顯增加。如果張力過大，不宜強(qiáng)行減張縫合，而應(yīng)該進(jìn)行植皮治療，可以有效預(yù)防術(shù)后皮緣壞死及感染的并發(fā)癥)。外翻膝關(guān)節(jié)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的有幾個(gè)較為重要的問題需要術(shù)中進(jìn)行解決：a)股骨外髁發(fā)育不良和/或脛骨外側(cè)平臺(tái)缺損；b)膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體攣縮；c)髕骨軌跡不良；d)膝關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于解決這些難點(diǎn)可能需要進(jìn)行梯度式的假體選擇。對(duì)于輕、中度膝外翻畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，表面膝假體即可解決這些難題[6，18]，而重度外翻畸形合并嚴(yán)重骨缺損以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置嚴(yán)重破壞的患者，往往需要鉸鏈?zhǔn)郊袤w來解決這些難點(diǎn)[19-20]。

3.3 術(shù)后FTA和功能的恢復(fù) 本研究中10例患者術(shù)前外翻角度分級(jí)應(yīng)用了Keblish分級(jí)，患者平均FTA為45.52°，患者術(shù)后恢復(fù)至6.62°，基本恢復(fù)至正常的股脛角，與我院總體外翻膝手術(shù)后效果比較，股脛角最終恢復(fù)殘留仍然較大[21]。患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均超過100°，KSS平均值恢復(fù)至86.73分，患者均獲得了滿意的效果。在周一新等的文獻(xiàn)的10例應(yīng)用Endo-Model的病例應(yīng)用了Varient分級(jí)，平均>20°，患者術(shù)后的FTA恢復(fù)至4.89°，患者屈曲平均恢復(fù)至116.28°[22]。而在Yang等[14]的文獻(xiàn)報(bào)道中，所有的患者均使用了Endo-Model假體，其中7例為重度外翻畸形患者，KSS評(píng)分由術(shù)前的38分提高到術(shù)后的73分，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)到102°，F(xiàn)TA均達(dá)到6°。這與我們的研究結(jié)果相似，而最為讓人滿意的結(jié)果是，患者15年生存率為87%，而出現(xiàn)失敗的原因并非因?yàn)榧袤w使用過久導(dǎo)致的無菌性松動(dòng)，而主要是感染導(dǎo)致的松動(dòng)，其所占的比例約為14%。Joshi等[23]回顧分析78例使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體進(jìn)行TKA患者，發(fā)現(xiàn)需要翻修置換的關(guān)節(jié)主要為無菌性松動(dòng)，73%患者獲得良好的效果，屈曲104°并可以完全伸展。所以我們?cè)谑褂勉q鏈膝假體時(shí)，而且尤其是Endo-Model鉸鏈膝假體時(shí)，由于其有旋轉(zhuǎn)功能，可以明顯緩解下肢扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的假體拔出力量，減少假體的無菌松動(dòng)概率。

3.4 鉸鏈膝假體的遠(yuǎn)期生存率 旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體置換是治療重度外翻畸形膝關(guān)節(jié)伴有關(guān)節(jié)軟組織失衡的一種有效方法。很多關(guān)節(jié)科醫(yī)生考慮到鉸鏈膝假體的遠(yuǎn)期生存率和手術(shù)難度較大，導(dǎo)致假體使用率較低。但是，有文獻(xiàn)報(bào)道鉸鏈膝假體長(zhǎng)期隨訪的生存率很高：Gudnason等[24]學(xué)者報(bào)道：Endo-Model假體的10年生存率為89.2%；Petrou等[25]學(xué)者的研究表明：在使用Endo-model鉸鏈膝假體隨訪7～15年，仍然有96.1%的假體生存率；Plutat、Nieder、Sanguineti和Barrack等多篇文獻(xiàn)超過7 000例的大數(shù)據(jù)的研究報(bào)道[9-12]，使用Endo-Model鉸鏈膝假體壽命超過20年，并且在膝關(guān)節(jié)的KSS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股脛角等指標(biāo)上獲得滿意的結(jié)果。所以只要選擇了合適的手術(shù)適應(yīng)證，Endo-Model鉸鏈膝假體仍然可以發(fā)揮良好的效果。然而上述的研究隨訪病例中，包括了骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)發(fā)育不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和內(nèi)翻、外翻等多種因素的病例，而本研究主要集中在重度外翻膝的病例進(jìn)行了總結(jié)和分析。

3.5 本研究的局限性 a)我們的研究為回顧性分析，無空白對(duì)照組，為術(shù)前、術(shù)后對(duì)比分析。b)由于是重度外翻膝病例，所以樣本量較小，僅納入10例患者。c)由于多種因素，我們隨訪的時(shí)間仍然較短。

在重度外翻畸形的治療中，當(dāng)表面膝假體無法解決問題的時(shí)候，需要使用Endo-Model可旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝假體。我們不僅需要選擇合適的適應(yīng)證，更需要術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，術(shù)中依據(jù)術(shù)前的規(guī)劃進(jìn)行準(zhǔn)確的把握每一步手術(shù)步驟。術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行良好的圍手術(shù)期管理和康復(fù)鍛煉，才能取得良好的術(shù)后效果，并獲得較長(zhǎng)的假體使用壽命。