鄧翔天，劉俊才，李忠，陳歌，尹一然，楊順成，岳永川，赫明亮

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplatsy，THA)是目前臨床治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)炎等[1-2]髖關(guān)節(jié)疾病的主要外科手段，它可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、提高生活質(zhì)量。THA的手術(shù)入路較多，如直接前路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等[3]，而最常用的入路是后外側(cè)入路(posterolateralapproach，PLA)。直接前方入路(direct anterior approach，DAA)是一種直接肌肉間隙入路，利用闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌之間的間隙顯露髖關(guān)節(jié)，不切斷任何肌肉，保證髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織的完整，完全符合微創(chuàng)和快速康復(fù)的理念[4]。因此，近年來有越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇DAA入路進(jìn)行THA手術(shù)，然而目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道DAA入路多為仰臥位，側(cè)臥位行DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)卻鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析了自2016年1月至2017年9月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行初次人工THA的102例患者的臨床資料，比較側(cè)臥位直接前方入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換病例的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年9月共納入在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行單側(cè)初次THA患者102例，根據(jù)手術(shù)入路不同分為DAA組(51例)和PLA組(51例)?；颊吲R床一般資料見表1，所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后表明兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究得到患者知情并簽署同意書以及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)初次髖關(guān)節(jié)置換者；b)既往未行髖部手術(shù)；c)病例資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：a)全身情況差不能耐受手術(shù)者；b)外展肌力喪失的患者；c)伴有身體任何部位活動(dòng)性感染者；d)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者；e)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅲ、Ⅳ型)患者；f)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

1.3 方法 所有患者的手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，全部患者采取全身麻醉方式。

1.3.1 直接前方入路 麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，確保骨盆前/后固定托分別固定于恥骨聯(lián)合和骶骨上，保護(hù)骨性突起。患肢常規(guī)消毒鋪巾后，切口起自髂前上棘外側(cè)2 cm下側(cè)2 cm處，向近端延伸，長度達(dá)6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，保護(hù)并牽開股外側(cè)皮神經(jīng)。從中間切開闊筋膜并與肌纖維分離，充分顯露Smith-Peterson間隙，同時(shí)分離并電凝旋股外側(cè)動(dòng)脈升支。將股直肌與闊張肌之間的筋膜切開，顯露股外側(cè)肌后暴露前方關(guān)節(jié)囊?！肮ぁ毙吻虚_關(guān)節(jié)囊，打開髖關(guān)節(jié)，完全顯露股骨頸后，在股骨頸行45°截骨，分別取出截骨塊和股骨頭。拉鉤充分暴露髖臼，清除髖臼緣盂唇和增生骨贅后，用髖臼銼逐號(hào)打磨髖臼，直至軟骨下骨均勻滲血，調(diào)整前傾角(10±15)°、外展角(10±40)°后置入臼杯及內(nèi)襯。患肢外旋、后伸，徹底松解、切除股骨側(cè)后上方關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨近端，用髓腔銼逐號(hào)擴(kuò)髓至合適大小，插入股骨假體柄及股骨頭假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)[5]。檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動(dòng)滿意后，最后以脈沖反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊，置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度和穩(wěn)定性后無脫位。常規(guī)脈沖反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，置引流管1根，修復(fù)重建后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，逐層關(guān)閉切口。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)、髖臼假體位置，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；髖部疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估疼痛程度；髖關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其中≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可，<70分為差。髖臼側(cè)假體依據(jù)Pradhan[6]方法測量外展角、前傾角，依據(jù)Lewinnek等[7]推薦的髖臼假體外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°作為安全范圍。

2 結(jié) 果

2.1 一般評(píng)估 兩組患者的年齡、性別、BMI、術(shù)前Harris評(píng)分以及VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。兩組患者均得到有效隨訪，隨訪時(shí)間7～16個(gè)月，平均9.6個(gè)月。兩組患者的臨床治療各指標(biāo)見表2。兩組手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DAA組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及平均住院時(shí)間明顯少于PLA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 功能評(píng)估 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：術(shù)后關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分系統(tǒng)，術(shù)后1、3、6個(gè)月DAA組的Harris評(píng)分分別為(82.6±10.8)、(92.1±10.6)、(93.7±8.9)分，PLA組分別為(71.4±9.6)、(87.5±9.1)、(92.7±9.2)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在末次隨訪時(shí)DAA組與PLA組Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月DAA組的Harris評(píng)分顯著高于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步分析術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分中疼痛、功能和活動(dòng)范圍評(píng)分，其中DAA組關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組疼痛和活動(dòng)范圍評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DAA組術(shù)后1、3、5 d的VAS評(píng)分均低于PLA組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 DAA組與PLA組患者臨床治療指標(biāo)比較

表3 DAA組與PLA組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 DAA組出現(xiàn)1例(1.9%)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為大腿外側(cè)皮膚感覺麻木，在隨訪術(shù)后3個(gè)月時(shí)麻木感減退，6個(gè)月后感覺基本恢復(fù)；未見髖關(guān)節(jié)脫位病例。PLA組發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位3例(5.8%)，均因不恰當(dāng)活動(dòng)所致，在靜脈麻醉下牽引復(fù)位成功后未發(fā)生再脫位；未見神經(jīng)損傷等癥狀。兩組所有患者術(shù)后切口均一期愈合，均未發(fā)生感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。

2.4 典型病例 65歲男性患者，左髖部疼痛2年余入院，入院后診斷為左側(cè)股骨頭缺血性壞死。在全麻下行側(cè)臥位直接前方入路THA手術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左側(cè)股骨頭囊性變，股骨頭塌陷 圖2 術(shù)后正位X線片示假體位置良好

3 討 論

直接前方入路由德國骨科醫(yī)生Hunter于1881年首次提出[8]，1917年Smith-Peterson[2]的報(bào)道被大家熟知。DAA是一種直接從肌肉間隙入路的微創(chuàng)手術(shù)[9]，不切斷任何肌肉組織。近年來，經(jīng)該入路行微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在國內(nèi)外逐步開展，但其手術(shù)效果能否達(dá)到甚至超越傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)一直是國內(nèi)外學(xué)者爭論的熱點(diǎn)問題。與后外側(cè)入路相比，DAA對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，有著更低的關(guān)節(jié)脫位率，早期功能康復(fù)更快[10-12]。本研究結(jié)果顯示DAA組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯低于PLA組。同時(shí)本研究經(jīng)DAA術(shù)后的患者較PLA組比較，住院時(shí)間更短，術(shù)后早期VAS評(píng)分更低。Alecci等[13]研究發(fā)現(xiàn)DAA與后外側(cè)入路相比，全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間較短。

本組DAA病例均采用側(cè)臥位，較仰臥位直接前入路相比主要有以下優(yōu)點(diǎn)[5，14-17]：術(shù)中不需再次調(diào)整手術(shù)床，患肢只需充分的后伸內(nèi)收外旋即可顯露股骨端，節(jié)省了許多時(shí)間；而仰臥位行DAA時(shí)，股骨側(cè)顯露困難，不僅會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，如果處理不當(dāng)還容易導(dǎo)致股骨大轉(zhuǎn)子骨折、股骨假體位置不佳，甚至股骨近端骨折等并發(fā)癥；對(duì)于習(xí)慣采用后外側(cè)入路的醫(yī)生，髖臼側(cè)暴露更清晰并且在安置髖臼假體更加方便；同時(shí)該體位在處理股骨側(cè)時(shí)，肌肉不擠向切口，更有利于軟組織的充分保護(hù)。

假體脫位是全髖關(guān)節(jié)置換的常見并發(fā)癥之一，不僅影響患者的手術(shù)效果，還會(huì)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，所以關(guān)節(jié)外科醫(yī)生一直關(guān)注如何降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Moskal等[18]研究發(fā)現(xiàn)，無論選擇何種手術(shù)入路，術(shù)后脫位的可能性均存在，但是DAA術(shù)后假體脫位率小于1%。Barnett等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)4 473初次接受DAA微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了為期8年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后脫位率僅為0.27%。本研究52例DAA組中未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，是因?yàn)槠涫峭耆募∪忾g隙入路，不切斷任何肌肉，并且保留了后方關(guān)節(jié)囊，髖關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性顯著增加，降低了術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

假體位置也是評(píng)估人工全髖關(guān)節(jié)置換是否成功的一個(gè)重要指標(biāo)，假體位置不良是造成髖關(guān)節(jié)術(shù)后不穩(wěn)的一個(gè)重要因素[22-23]，進(jìn)而影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Lewinnek等[7]推薦理想的髖臼杯假體位置是外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°作為安全范圍，超出此范圍則認(rèn)為假體位置不良，脫位的發(fā)生率增加1.5%～6.1%。本研究中所有患者末次隨訪時(shí)未見假體松動(dòng)或下沉，說明側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的近期臨床療效是可以與傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)想媲美的。

神經(jīng)功能障礙是DAA較常見的并發(fā)癥之一，既往文獻(xiàn)報(bào)道所有神經(jīng)損傷中，其中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷最為常見[24]。本研究中DAA組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷3例，表現(xiàn)為大腿外側(cè)皮膚感覺異常，但在隨訪6個(gè)月后感覺基本恢復(fù)并且沒有影響到髖關(guān)節(jié)的功能。Bhargava等[25]研究認(rèn)為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷可能與患者切口位置、切開平面、拉鉤的放置、軟組織處理以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

綜上所述，早期隨訪結(jié)果顯示側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與后外側(cè)入路相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、脫位率低，有利于術(shù)后早期康復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，符合微創(chuàng)及快速康復(fù)的理念，是一種安全可靠有效的手術(shù)入路。本研究也存在一些不足，研究總結(jié)病例較少且為回顧性研究，有待擴(kuò)大樣本量、前瞻性的研究進(jìn)一步探討。