孫祥燚，張雷，周利武，趙建寧

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院，解放軍南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一種臨床常見的先天性髖關(guān)節(jié)畸形，其主要特征表現(xiàn)為髖臼和股骨近端發(fā)育異常，失去正常的解剖對(duì)位關(guān)系，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)破壞[1]。由于患者的忽視往往不可避免的繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，髖部活動(dòng)受限以及疼痛不適的出現(xiàn)給患者的生活帶來(lái)了極大的困擾，這就迫切需要提出一種安全且有效的臨床治療方案。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)外科手術(shù)技術(shù)以及生物材料的進(jìn)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)已經(jīng)成為成年髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良一項(xiàng)首選的治療方案，THA手術(shù)能夠通過(guò)重建髖關(guān)節(jié)消除髖部的疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)[2]。但是針對(duì)雙側(cè)DDH的患者，THA手術(shù)的成功運(yùn)用仍然存在諸多挑戰(zhàn)。因此，筆者回顧性分析了自2012年8月至2016年8月在本院通過(guò)THA治療的36例成年雙側(cè)DDH的患者，探討一期雙側(cè)THA術(shù)與二期THA術(shù)的短期臨床療效，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入雙側(cè)髖關(guān)節(jié)DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的患者36例(72髖)，其中男4例，女32例；年齡29～67歲，平均52.1歲。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為17.6～28.1 kg/m2，平均23.3 kg/m2。原發(fā)疾病均為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，其中10例患者合并有高血壓病，3例患者合并有Ⅱ型糖尿病，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。根據(jù)術(shù)前雙髖X線檢查，應(yīng)用Crowe分型[3]為：Ⅰ型22髖，Ⅱ型20髖，Ⅲ型12髖，Ⅳ型18髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)2012年8月至2016年8月在我院行初次THA術(shù)的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的患者；b)患者幼年曾有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病史，經(jīng)雙髖X線檢查診斷為DDH的患者；c)手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，并且術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前存在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或者膝部有病變的患者；b)不能積極配合手術(shù)治療和術(shù)后隨訪的患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前完善心電圖、胸部X線、心臟彩超以及雙側(cè)下肢血管B超等檢查，評(píng)估患者的手術(shù)耐受程度；完善相關(guān)的影像學(xué)檢查(骨盆X線正位片、雙髖CT檢查)，明確患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)真臼的位置與大小，股骨頭的脫位情況以及股骨前傾角的變化情況。測(cè)量髂前上棘至內(nèi)踝的距離，評(píng)估雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差異，并且依據(jù)Hariss評(píng)分量表評(píng)估患者雙髖的功能。術(shù)前在主任醫(yī)師的指導(dǎo)下評(píng)估患者的病情，選擇合適類型的假體(Crowe Ⅳ型患者術(shù)前備組配式S-ROM假體)，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，其中16例患者行一期雙側(cè)THA術(shù)，另外20例患者行二期THA術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者全麻麻醉成功后取側(cè)臥位，采用髖部后外側(cè)切口，長(zhǎng)約12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜。鈍性分開臀大肌與闊筋膜張肌間隙后，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切斷外旋肌群，然后切開關(guān)節(jié)囊，剝離、顯露股骨頸直至髖臼緣。檢查股骨頭的脫位情況，如果股骨頭脫位于假臼，無(wú)正常臼窩外形，則需充分暴露真臼。徹底切除髖臼緣周圍關(guān)節(jié)囊等軟組織，用檢查髖臼銼打磨髖臼，保持合適的前傾角和外翻角，去除其軟骨面，將髖臼軟骨面打磨干凈。試模成功后，安裝合適大小的臼杯，擰入2枚固定螺釘螺絲后裝入內(nèi)襯，檢查位置良好、牢固，C型臂確認(rèn)臼杯外展、前傾角合適。用矩形骨刀鑿除股骨近端松質(zhì)骨，使之與髓腔相通，依次增大髓腔銼擴(kuò)髓，安裝合適大小的試模及標(biāo)準(zhǔn)頭后檢查復(fù)位情況。如果髖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)較好，裝入假體柄后再裝入標(biāo)準(zhǔn)頸長(zhǎng)人工股骨頭；如果髖關(guān)節(jié)不能成功復(fù)位，可改用Depuy S-ROM假體股骨組件，使用專用股骨矩部假體袖套開髓，然后在轉(zhuǎn)子下行合適長(zhǎng)度的水平截骨(截骨長(zhǎng)度取決于術(shù)前雙側(cè)下肢的相對(duì)長(zhǎng)度差異及術(shù)中復(fù)位情況)，將截骨遠(yuǎn)近端對(duì)位后插入試模假體，保持正常前傾角(術(shù)中檢查股骨前傾角的異常程度，股骨前傾角超過(guò)15°時(shí)，同樣改用組配式的S-ROM假體調(diào)整股骨前傾，保持髖臼和股骨的聯(lián)合前傾角在25°～50°)，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后見髖部活動(dòng)良好，去除試模后插入Depuy S-ROM假體股骨組件(股骨柄、袖套和股骨假體頭)?；顒?dòng)關(guān)節(jié)見假體位置良好、穩(wěn)定，大量生理鹽水沖洗切口，置入負(fù)壓引流管后逐層縫合切口，予以無(wú)菌紗布包扎。經(jīng)麻醉師檢查患者生命體征平穩(wěn)后，在按照上述方法行另外一側(cè)髖部全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；二期重建患者待出院恢復(fù)良好后，再次入院二期行另外一側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.4 術(shù)后康復(fù)與隨訪 術(shù)后患者穿釘子鞋固定，使患肢保持在外展、中立位。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，口服利伐沙班3～5周預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后12～24 h拔出引流管，術(shù)后2 d開始在助步器的輔助下下床活動(dòng)(股骨轉(zhuǎn)子下截骨的患者臥床8～12周行雙髖X線檢查股骨截骨處愈合良好后再下床行走)。通過(guò)病案檢索和術(shù)后隨訪評(píng)估患者的手術(shù)時(shí)間、住院周期、雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差異、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 36例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～54個(gè)月。兩組患者手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，末次隨訪時(shí)所有患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意，術(shù)后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，僅2例患者仍有輕度的跛行癥狀；門診隨訪復(fù)查影像學(xué)檢查提示雙側(cè)髖部假體位置良好，行股骨轉(zhuǎn)子下截骨的患者股骨端均愈合良好。患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：僅1例行一期雙側(cè)THA術(shù)的患者術(shù)后B超提示左下肢肌間靜脈血栓(常規(guī)預(yù)防抗凝治療后，無(wú)其他不適)，其余患者均無(wú)深靜脈血栓、肺栓塞、心腦血管并發(fā)癥、假體周圍感染、假體脫位和坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。一期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的住院周期(11.0±3.3)d，手術(shù)時(shí)間(181.3±57.2)min；二期髖關(guān)節(jié)重建術(shù)患者的住院周期(19.8±5.4)d，手術(shù)時(shí)間(217.0±47.1)min；二期手術(shù)住院周期長(zhǎng)于一期手術(shù)(t=-0.4，P<0.05)，兩種手術(shù)方案手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.4，P>0.05)。所有患者末次隨訪時(shí)雙下肢長(zhǎng)度較術(shù)前明顯下降(F=8.87，P=0.009)，術(shù)后雙側(cè)髖部Harris評(píng)分(雙髖Harris評(píng)分平均值)較術(shù)前明顯提高(F=0.02，P=0.006)，見表1。

2.2 典型病例 a)53歲女性患者，因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限30余年入院。查體：雙髖部外形可，雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)，左下肢較右下肢短縮約0.5cm，肌力右側(cè)4+級(jí)，左側(cè)4級(jí)，肌張力良好。雙髖部屈伸活動(dòng)尚可，Trendelenburg征(+)，Allis征(+)。雙髖X線片提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，右髖CroweⅠ型，左髖CroweⅡ型。術(shù)前Harris評(píng)分，右髖58分，左髖52分，平均55分。完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后在全麻下行一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，住院周期為14 d，術(shù)后隨訪患者雙側(cè)下肢長(zhǎng)度等長(zhǎng)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Harris評(píng)分，右髖89分，左髖86分，平均87.5分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。b)46歲女性患者，因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限40余年入院。查體：雙髖部外形可，雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)，右下肢較左下肢短縮約6.2 m，肌力右側(cè)4級(jí)，左側(cè)4級(jí)，肌張力良好。雙髖部屈伸活動(dòng)尚可，Trendelenburg征(+)，Allis征(+)。雙髖X線提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，右髖CroweⅣ型，左髖CroweⅠ型。術(shù)前Harris評(píng)分，右髖62分，左髖49分，平均55.5分。完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后在腰麻下行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2個(gè)月后再次入院行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(因術(shù)中行粗隆下截骨，術(shù)后需臥床6～8周，復(fù)查髖關(guān)節(jié)影像學(xué)提示股骨截骨處愈合良好后再行下床行走)。住院周期：一期為15 d，二期為19 d。術(shù)后隨訪患者雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差異0.6 cm，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Harris評(píng)分，右髖84分，左髖81分，平均82.5分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～5。

表1 雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估

圖1 術(shù)前X線片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 圖2 術(shù)后X線片示假體位置良好

圖3 術(shù)前X線片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 圖4 一期左側(cè)THA術(shù)后X線片顯示假體位置良好 圖5 二期右側(cè)THA術(shù)后X線片示假體位置良好

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療成人DDH可靠且有效的治療方案，該手術(shù)方案的成功實(shí)施，不僅可以改善DDH患者髖部頑固性的疼痛，并且可以通過(guò)髖關(guān)節(jié)的解剖重建恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)[4]。然而由于DDH患者髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的異常改變，這就為THA術(shù)的成功實(shí)施提出了巨大的挑戰(zhàn)。DDH患者的髖臼和股骨均發(fā)育不良[5-7]，半脫位的患者髖臼外上方受到應(yīng)力作用變形明顯，軟骨下骨硬化，髖關(guān)節(jié)中心外移，對(duì)于完全脫位的患者，髖臼淺薄而成橢圓形，髖臼上方有假臼形成；由于股骨和髖關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系不良，缺乏正常的應(yīng)力刺激后會(huì)導(dǎo)致股骨頭變小、前傾角變大和股骨髓腔變窄等?；贒DH患者髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常改變，臨床醫(yī)師行THA術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮如何重建髖臼、如何通過(guò)股骨端的重建恢復(fù)患者下肢的平衡與長(zhǎng)度等手術(shù)難題[8]。此外，針對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，由于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)解剖改變的差異、雙側(cè)同期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加，手術(shù)方案和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的復(fù)雜必將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單側(cè)DDH患者。因此，筆者回顧性分析了在本院行雙側(cè)THA術(shù)的DDH患者的病案資料和術(shù)后康復(fù)情況，針對(duì)上述手術(shù)技術(shù)難點(diǎn)作出若干討論。

雙側(cè)DDH患者行THA術(shù)時(shí)需要準(zhǔn)確地重建髖臼和股骨端，只有完善的術(shù)前計(jì)劃和精細(xì)的術(shù)中操作才能恢復(fù)患者下肢的平衡和長(zhǎng)度。髖臼的重建原則主要包括[9]：恢復(fù)正常的解剖力學(xué)結(jié)構(gòu)、保持臼杯合適的前傾角和外展角以及增加假體的骨性支撐。目前大部分學(xué)者[10-11]都建議將髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重建在真臼，將臼杯安置在真臼上有利于恢復(fù)下肢的解剖長(zhǎng)度，并且能夠改善外展肌的肌張力。然而將旋轉(zhuǎn)中心置于真臼處時(shí)，部分患者臼杯可能缺乏足夠的骨性支撐，從而導(dǎo)致術(shù)后的假體不穩(wěn)和松動(dòng)。Kim等[12]對(duì)116例DDH患者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，11髖臼杯宿主覆蓋率<60%，均出現(xiàn)臼杯無(wú)菌性松動(dòng)，而其余105髖臼杯宿主骨覆蓋率>60%者均獲得牢固的骨長(zhǎng)入。因此臨床醫(yī)師建議[13]當(dāng)臼杯宿主骨覆蓋率<70%時(shí)，需要在髖臼外上方行結(jié)構(gòu)性植骨以增加臼杯骨性支撐。本組病例均于真臼部位重建髖關(guān)節(jié)，其中6例(8髖)患者髖臼上方行結(jié)構(gòu)性植骨，術(shù)后患髖臼杯穩(wěn)定性良好，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。至于術(shù)中的股骨端處理需要結(jié)合患者的Crowe分型而定[14]，CroweⅠ～Ⅲ型的患者術(shù)中需要準(zhǔn)確地調(diào)整股骨前傾角，可通過(guò)增加粗隆間截骨和松解軟組織重建下肢的解剖長(zhǎng)度；Crowe Ⅳ的患者當(dāng)下肢短縮大于4 cm時(shí)，由于術(shù)中牽引有損傷下肢血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)中行粗隆下短縮截骨，通過(guò)組配式的S-ROM假體平衡下肢的長(zhǎng)度[15]。

目前臨床上針對(duì)雙側(cè)DDH的患者，尚未有明確的指南共識(shí)指出同期行雙側(cè)THA術(shù)和二期行雙側(cè)THA術(shù)的病例標(biāo)準(zhǔn)和要求。部分學(xué)者針對(duì)雙側(cè)同期THA術(shù)和分期手術(shù)作出了一些探討，但是目前尚無(wú)定論。Garland等[16]通過(guò)回顧性分析瑞典1992—2012年行同期和分期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的42 238例患者術(shù)后康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方案的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并沒(méi)有明顯差別。而另外一項(xiàng)關(guān)于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同期和分期置換術(shù)的薈萃分析[17]表明，雙側(cè)同期THA術(shù)患者術(shù)后局部血腫、感染、翻修率較雙側(cè)分期手術(shù)高，并認(rèn)為這與同期手術(shù)單次創(chuàng)傷過(guò)大有關(guān)；但是在靜脈血栓、肺栓塞、心血管事件的發(fā)生率方面并無(wú)明顯差別。分析本院近4年來(lái)收治的36例雙側(cè)DDH患者的治療情況，其中16例患者選擇一期行雙側(cè)THA術(shù)，另外20例患者選擇二期分次行THA術(shù)，手術(shù)方案的選擇取決于患者的手術(shù)耐受性、疾病復(fù)雜程度、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的主觀選擇等因素。由于雙側(cè)DDH患者病情的特殊性，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的病情，除了常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查外，建議術(shù)前完善心臟彩超和雙側(cè)下肢血管B超檢查，評(píng)估手術(shù)耐受性以及術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年齡<60歲患者，如果上述檢查無(wú)異常情況，并且患者無(wú)高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)病史，在尊重患者的自主選擇情況下可選擇一期同時(shí)行雙側(cè)THA術(shù)。此外針對(duì)部分Crowe Ⅳ型的患者，如果存在高脫位可能需要行粗隆下短縮截骨并改用組配式的S-ROM假體，此時(shí)手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)都將極大的增加，建議對(duì)癥狀較輕的一側(cè)行THA術(shù)后，待患者3個(gè)月后術(shù)后康復(fù)良好后再二期對(duì)另外一側(cè)患髖行THA術(shù)。結(jié)合筆者對(duì)行這兩種手術(shù)方案的患者情況的分析，雖然一期行雙側(cè)THA術(shù)的患者的住院周期(11.0±3.3)d較行二期手術(shù)的住院周期(19.8±5.4)d明顯縮短，但是兩種手術(shù)方案手術(shù)時(shí)間接近，術(shù)后效果并無(wú)明顯差異，雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差異術(shù)后基本恢復(fù)正常，術(shù)后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前均明顯提高。

綜上所述，對(duì)于成年雙側(cè)DDH的患者，由于髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化，術(shù)前應(yīng)制備詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，作好術(shù)中粗隆下截骨的準(zhǔn)備，并提前準(zhǔn)備髖關(guān)節(jié)假體，同時(shí)術(shù)中需準(zhǔn)確地重建髖臼和股骨端，從而準(zhǔn)確地恢復(fù)患者雙側(cè)下肢的平衡。一期雙側(cè)THA術(shù)與分期手術(shù)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能并無(wú)明顯差異，具體方案的選擇應(yīng)結(jié)合患者的手術(shù)耐受性、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的Crowe分型、患者的主觀選擇而定。但是本研究?jī)H為回顧性研究，選擇行同期和分期雙側(cè)THA術(shù)的患者可能存在選擇偏倚，未來(lái)需要進(jìn)一步的前瞻性的臨床研究來(lái)證實(shí)。