鄧亦奇，孫付杰，汪明星，時(shí)廣力，鄒士東

(單縣中心醫(yī)院骨科，山東 菏澤 274300)

腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨炎大多起病隱匿，呈漸進(jìn)性發(fā)展[1]，且兩種疾病均能產(chǎn)生下腰痛癥狀，所以當(dāng)腰椎間盤突出合并有Modic改變的終板炎時(shí)，腰痛的來源不明確，易被臨床醫(yī)師忽略[2]。研究表明Modic Ⅰ、Ⅱ型與下腰痛關(guān)系最密切，其中Ⅰ型向Ⅱ型轉(zhuǎn)化后下腰痛癥狀改善，其他Modic類型向Ⅰ型轉(zhuǎn)化后下腰痛癥狀加重，因而贊同對(duì)Modic Ⅰ、Ⅱ型的治療[3]，但具體治療方式也有爭(zhēng)議[4]。

本研究回顧性分析采用經(jīng)椎間孔或椎板間入路的經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療及椎間植骨融合內(nèi)固定修復(fù)手術(shù)治療患者的資料，分析治療后癥狀緩解、功能改善情況，對(duì)腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨炎的內(nèi)鏡治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共116例，其中男66例，女50例；年齡為33～69歲，平均年齡42.7歲。根據(jù)治療方式不同分為兩組：采用脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療55例，男35例，女20例；年齡為33～69歲，平均年齡41.2歲；累及L3～4節(jié)段3例，L4～5節(jié)段27例，L5S1節(jié)段25例。采取椎間融合修復(fù)開放手術(shù)61例，男31例，女30例；年齡為35～66歲，平均年齡43.1歲；累及L3～4節(jié)段5例，L4～5節(jié)段29例，L5S1節(jié)段27例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年3月至2017年2月在我院行腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨炎手術(shù)治療的患者；反復(fù)下腰痛超過6個(gè)月，或伴下肢麻木、放射痛及間歇性跛行，直腿抬高或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；腰椎MRI顯示椎間盤突出伴沿終板以及臨近的椎體內(nèi)斑片狀或者帶狀的信號(hào)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)觀察療效困難者，如孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；b)多節(jié)段或手術(shù)后復(fù)發(fā)腰椎間盤突出，伴有嚴(yán)重骨性椎管狹窄、脊柱側(cè)凸、腰椎不穩(wěn)、腰椎骨折等；c)合并腰椎間盤感染性病變及脊柱結(jié)核、腫瘤等病變。

1.3 方法

1.3.1 脊柱內(nèi)鏡組 患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)。手術(shù)局部麻醉，根據(jù)患者自身狀況采取俯臥或側(cè)臥位。經(jīng)C型臂透視確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，并在體表標(biāo)記。采用德國(guó)Spinedos脊柱內(nèi)窺孔鏡系統(tǒng)，逐層局麻，穿刺導(dǎo)針透視下針尖達(dá)到病變節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突前尖部，于關(guān)節(jié)突周圍注射局麻藥物，置入擴(kuò)張管道逐級(jí)擴(kuò)張，環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔成形，安置工作通道置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。生理鹽水持續(xù)灌洗，經(jīng)內(nèi)鏡中央器械通道插入各種角度的抓鉗，切除部分纖維環(huán)及黃韌帶后探查神經(jīng)根，摘除突出椎間盤，使神經(jīng)根充分松解，雙極射頻消融椎間隙內(nèi)松動(dòng)的破碎髓核，充分灼燒伴有Modic改變的終板，同時(shí)避免使用抓鉗過多處理終板(見圖1～2)。術(shù)后輕緩?fù)绥R拔出工作通道，縫合切口，檢查下肢活動(dòng)。術(shù)后4～6 h后佩戴腰圍離床活動(dòng)，根據(jù)腰部及下肢疼痛情況口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物。

圖1 術(shù)中應(yīng)用射頻消融電極充分灼燒病變間隙上下終板 圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見突出間盤組織已去除，神經(jīng)根松弛，減壓充分

1.3.2 椎間融合組 患者采用腰椎后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)。全身麻醉，俯臥位，取腰部后正中切口，長(zhǎng)6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，分離椎旁肌，顯露病變節(jié)段上下兩側(cè)關(guān)節(jié)突，透視下確定椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，擰入椎弓根螺釘。部分咬除椎板，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬脊膜，行側(cè)隱窩減壓，探查神經(jīng)根及椎間孔，切開纖維環(huán)，取出髓核及病變的椎間盤組織。然后行椎間植骨及置入椎間融合器，放置釘棒及加壓，沖洗切口，放置引流管，縫合切口。術(shù)后24～48 h后根據(jù)引流量拔除引流管，佩戴腰圍離床活動(dòng)，如有神經(jīng)根激惹現(xiàn)象者予以小劑量激素、脫水藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪評(píng)估 a)詳細(xì)觀察記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，包括：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量及住院時(shí)間。b)術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及之后每年隨訪1次。下腰痛疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)，手術(shù)前后癥狀改善及功能評(píng)估采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)。根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，a)優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；b)良：輕微癥狀，能從事較輕工作；c)可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；d)差：手術(shù)前后無明顯差別，甚至加重。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均17.8個(gè)月。脊柱內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間為(48.7±l1.6)min，手術(shù)切口長(zhǎng)度為(0.8±0.1)cm，手術(shù)出血量為(13.2±6.7)mL，住院時(shí)間為(4.1±1.3)d；椎間融合組患者手術(shù)時(shí)間為(87.5±16.9)min，手術(shù)切口長(zhǎng)度為(7.3±1.7)cm，手術(shù)出血量為(78.2±20.6)mL，住院時(shí)間為(7.5±3.6)d。脊柱內(nèi)鏡組均優(yōu)于椎間融合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

脊柱內(nèi)鏡組術(shù)后下腰痛疼痛VAS評(píng)分由術(shù)前的(8.1±1.2)分下降至(3.6±1.0)分，末次隨訪時(shí)降至(2.3±0.5)分，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎間融合組患者下腰痛疼痛VAS評(píng)分由術(shù)前的(8.2±1.4)分下降為術(shù)后(3.9±1.2)分，末次隨訪時(shí)降至(2.5±0.8)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。脊柱內(nèi)鏡組患者術(shù)后ODI評(píng)分較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎間融合組患者術(shù)后ODI評(píng)分同樣下降，術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)同術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前VAS、ODI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后及各次隨訪兩組間VAS、ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪脊柱內(nèi)鏡組優(yōu)良率92.7%(51/55)，椎間融合組優(yōu)良率88.5%(54/61)，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后及隨訪VAS、ODI比較

表2 末次隨訪MacNab療效評(píng)定比較

典型病例一為35歲男性患者，因腰痛5年伴右下肢疼痛2 d入院。入院時(shí)患者右下肢放射痛至小腿前外側(cè)，足背區(qū)麻木，右側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，巴氏征(-)，術(shù)前MRI示L4～5椎間盤巨大突出，L5S1椎間隙退變并輕度突出，伴終板T2加權(quán)像高信號(hào)，呈Modic改變。入院后行經(jīng)皮完全內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路椎間盤切除術(shù)，術(shù)后即感腰痛及下肢痛緩解。第3天出院，末次隨訪腰痛VAS、ODI較術(shù)前明顯下降，腰椎MRI與術(shù)前比較突出物消失，終板T2加權(quán)像高信號(hào)較前好轉(zhuǎn)，未行相關(guān)治療L5S1間隙終板較術(shù)前出現(xiàn)明顯高信號(hào)，呈Modic改變。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。典型病例二為40歲中年男性，因腰痛伴右下肢疼痛3年入院。查體右下肢放射痛至足跟，足底麻木，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，巴氏征(-)。術(shù)前MRI示L5S1椎間隙退變并間盤突出，伴終板高信號(hào)，呈Modic改變。入院后行經(jīng)后路腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后腰痛及下肢痛緩解，末次隨訪腰痛VAS、ODI較術(shù)前明顯下降，X線片示椎間已融合，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～6。

圖3 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤巨大突出，L5S1椎間隙退變并輕度突出 圖4 末次隨訪MRI示終板信號(hào)較前好轉(zhuǎn)，L5S1間隙終板(紅圈標(biāo)注)呈Modic改變

圖5 術(shù)前MRI示L5S1椎間隙退變并間盤突出

圖6 椎間融合術(shù)后復(fù)查X線片提示植骨已融合

3 討 論

腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨炎是一種特殊病理類型的腰椎間盤突出癥[5]，椎體終板是椎間盤的重要組成部分，具有承接緩沖負(fù)荷、保護(hù)椎體、防止髓核突入和控制椎間盤營(yíng)養(yǎng)滲透的作用，其退變的病理過程復(fù)雜且與椎間盤退變關(guān)系緊密[6]。軟骨終板異常使椎間盤營(yíng)養(yǎng)障礙、退變加速、硬度增加，纖維環(huán)應(yīng)力異常容易在后外側(cè)形成裂隙，導(dǎo)致椎間盤突出，從而形成椎間盤退變和軟骨終板炎惡性循環(huán)[7]。隨著年齡變化軟骨終板會(huì)逐漸退變，其滲透性不斷降低，髓核水分不斷減少導(dǎo)致最終變性。當(dāng)髓核空腔及裂隙變大后纖維環(huán)受累及，軟骨終板變薄，因裂隙原因可使血管進(jìn)入到髓核，腰椎間盤內(nèi)物質(zhì)可進(jìn)入受損終板一側(cè)椎骨。當(dāng)腰椎承受的壓力負(fù)荷過高，會(huì)導(dǎo)致軟骨終板的損傷甚至骨折，在MRI上則表現(xiàn)為Modic改變，其中Modic改變的發(fā)生率為19%～59%，以Ⅰ型和Ⅱ型多見[8]。軟骨終板異常使椎間盤退變加速、硬度增加、營(yíng)養(yǎng)障礙，纖維環(huán)應(yīng)力異常使后外側(cè)形成裂隙引起椎間盤突出。

下腰痛癥狀為主的腰椎終板骨軟骨炎以保守治療較多，有研究認(rèn)為抗生素在治療伴有Modic改變的慢性終板骨軟骨炎患者有較好療效[5]，但合并Modic改變的腰椎間盤突出癥患者，腰痛的來源不明確，治療方式出現(xiàn)爭(zhēng)議。Shan等[9]對(duì)85例合并終板骨軟骨炎的腰突癥患者的治療方案進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，表明保守治療患者隨訪MRI示突出的髓核吸收緩慢，治療效果不好。終板骨軟骨炎所引起的Modic退變其臨床轉(zhuǎn)歸以及對(duì)手術(shù)療效的影響已被證實(shí)[10]，腰椎融合術(shù)加速了終板退變向機(jī)械性穩(wěn)定轉(zhuǎn)變，這些改變是脊柱融合術(shù)良好預(yù)后的指標(biāo)。Yang等[11]認(rèn)為椎間融合術(shù)對(duì)伴有Modic退變的腰椎退行性疾患尤為重要，不僅可以提高骨融合率，還能維持脊柱穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，無論采用脊柱內(nèi)鏡或脊柱植骨融合術(shù)治療伴有終板退變的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后隨訪VAS、ODI評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，說明腰椎終板骨軟骨炎雖不能單獨(dú)作為手術(shù)的適應(yīng)證，但對(duì)于伴有Modic改變的腰椎間盤突出癥而言，手術(shù)治療是有必要的。值得進(jìn)一步關(guān)注的是，融合術(shù)侵襲性大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，可能造成應(yīng)力集中、臨近節(jié)段退變、腰背肌損傷等其他功能障礙，內(nèi)鏡操作技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)為這種疾病的治療提供了新的途徑。

PTED技術(shù)治療腰椎間盤突出癥較傳統(tǒng)開放手術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，已被普遍認(rèn)為是行之有效的技術(shù)方法[12]，通過內(nèi)鏡可以在高清視野下完成椎間盤摘除、椎板減壓、纖維環(huán)成形等細(xì)微操作。Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，老化細(xì)胞的堆積在退變的椎間盤中與增殖能力下降、自我修復(fù)機(jī)制受損、炎性反應(yīng)增加、細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)等因素相關(guān)。王明月等[14]報(bào)道椎間盤退變或受到重復(fù)性損傷時(shí)，可上調(diào)炎癥因子如白細(xì)胞介素-6、前列腺素E2等的毒性遞質(zhì)水平，通過終板與椎間盤的微孔結(jié)構(gòu)進(jìn)入軟骨終板引起局部的炎癥反應(yīng)，從而引起腰痛癥狀。本研究?jī)山M對(duì)比發(fā)現(xiàn)，脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)髓核摘除同椎間融合治療效果相差無幾，考慮雖未像椎間融合術(shù)中去除炎性反應(yīng)的退變終板，但脊柱內(nèi)鏡在手術(shù)過程中通過射頻消融等操作，破壞了終板與椎間盤的微孔結(jié)構(gòu)，去除了間盤內(nèi)堆積的老化細(xì)胞，造成了相關(guān)鏈狀炎性反應(yīng)傳遞受到阻礙，毒性遞質(zhì)得到控制，對(duì)終板區(qū)域多采取雙極進(jìn)行射頻灼燒，既可去除殘余間盤組織，同時(shí)可減少硬性器械如髓核鉗、抓鉗過多破壞終板，使內(nèi)鏡微創(chuàng)治療獲得較好的術(shù)后隨訪。椎間融合是在切除椎間盤組織的基礎(chǔ)上，通過植骨將椎間關(guān)節(jié)融合，提供堅(jiān)強(qiáng)固定，但其改變了手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)能力及生理狀態(tài)，增加臨近節(jié)段的退變和應(yīng)力，并給接受手術(shù)患者帶來較大心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重者需再次行手術(shù)治療。因此脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨炎存在傳統(tǒng)手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)的精確性和安全性，避免了椎間融合術(shù)對(duì)機(jī)體較大的手術(shù)打擊，同時(shí)也減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究認(rèn)為微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療也存在不足之處，一方面此術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證狹窄，未對(duì)巨大和嚴(yán)重骨性椎管狹窄、估計(jì)鏡下操作困難者進(jìn)行相關(guān)性研究；另一方面無法對(duì)全部范圍的Modic改變進(jìn)行破壞，術(shù)后仍可能會(huì)殘余椎間盤性的腰痛。同時(shí)研究樣本量有限，結(jié)果仍需大樣本、多中心的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究證實(shí)脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨炎上同傳統(tǒng)脊柱椎間融合修復(fù)手術(shù)有相似效果，通過行突出椎間盤摘除、神經(jīng)減壓、破壞終板微孔結(jié)構(gòu)可獲得良好的療效，減輕了患者的疼痛并改善腰椎功能，提高了手術(shù)的精確性和安全性，同時(shí)避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)機(jī)體較大的手術(shù)打擊，也減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。