王 勵，劉 建，張 勇，祝東強(qiáng)

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，且低位及超低位直腸癌所占比例較大，一般將腫瘤距肛門邊緣<7 cm或腫瘤在直腸下1/3部分者定義為低位直腸癌，而距肛緣<5 cm的直腸癌定義為超低位直腸癌，其中超低位直腸癌的治療方案備受關(guān)注[1-2]。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(TME)為中低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可最大限度保護(hù)盆腔部位神經(jīng)及肛門，降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，減少對盆腔神經(jīng)及系膜血管的損傷[3-4]。經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)(ISR)則突破了直腸癌保肛手術(shù)受限于肛門及腫瘤距離的阻礙，給直腸癌患者避免永久造瘺、保留肛門括約肌提供了可能，而臨床對于腹腔鏡TME+ISR、開腹ISR治療超低位直腸癌的療效、安全性尚存爭議[5]。本文納入超低位直腸癌110例，觀察腹腔鏡TME+ISR與開腹ISR圍術(shù)期指標(biāo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2014年1月—2017年1月成都市第五人民醫(yī)院診治的超低位直腸癌110例，均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm，術(shù)前腸鏡活檢病理診斷為直腸癌；②術(shù)前盆腔CT或MR檢查提示直腸癌未侵犯內(nèi)括約肌，肛門括約肌功能正常，且未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③患者保肛意愿強(qiáng)烈，可耐受手術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腸道疾病或無法耐受手術(shù)的心腦肺疾??；②有肛門失禁病史、長期應(yīng)用激素治療史或嚴(yán)重心理障礙疾病史；③術(shù)前1周有服用影響胃腸動力的藥物或腹部手術(shù)史導(dǎo)致盆腹腔粘連、感染者。按手術(shù)方式不同分為觀察組(腹腔鏡TME+ISR)和對照組(開腹ISR)，每組55例。觀察組男30例，女25例；年齡54～67(60.13±5.43)歲；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期21例。對照組男28例，女27例；年齡52～69(60.15±5.40)歲；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ、Ⅲ期各22例。2組性別、年齡、TNM分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法：2組均行氣管插管全麻。觀察組行腹腔鏡TME+ISR：取截石位，建立人工氣腹，維持壓力在12～14 mmHg；在臍部取1 cm切口為觀察孔，插入腹腔鏡行腹腔探查；將腸系膜下血管分離，裸化血管周圍淋巴結(jié)與脂肪，在距腹主動脈2 cm處將其高位離斷，于Toldt間隙鈍銳性結(jié)合分離乙狀結(jié)腸系膜，依據(jù)TME原則，沿盆筋膜臟壁兩層分離疏松結(jié)締組織后充分游離末端直腸周圍組織，盆側(cè)壁達(dá)肌化狀，清楚顯示提肛肌，直達(dá)肛門外括約肌環(huán)上緣水平。對照組行開腹ISR，取平臥位，自下腹正中線繞臍切口，以超聲刀將乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜切開，在腎前筋膜淺層將乙狀結(jié)腸系膜分離，在血管根部結(jié)扎、切斷腸系膜下動靜脈，于腎前筋膜淺層向肛端游離直腸，進(jìn)至骶前間隙，其他操作同觀察組。2組均在齒狀線周圍括約肌溝并于腫瘤下緣2 cm做肛管切口，行部分肛門括約肌切除術(shù)，沿內(nèi)外括約肌間隙向盆腔方向分離，將肛管口側(cè)切緣行水平連續(xù)縫合，封閉直腸出口，與之前腹部已完成的操作會合后將遠(yuǎn)端結(jié)直腸拉出肛門，切除腫瘤上緣8～10 cm腸管，充分游離保證吻合口無明顯張力后進(jìn)行縫合[7]。

1.2.2術(shù)后處理：術(shù)后2組均在肛門放置引流管，充分引流并支撐肛管結(jié)腸吻合口；若發(fā)現(xiàn)吻合口血運(yùn)不良，則行末端回腸預(yù)防性腹壁造口。

1.2.3觀察指標(biāo)：①圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間。②胃腸動力恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1個月取空腹靜脈血2 ml，離心分離得血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定胃動素、胃泌素水平，并記錄Wexner便秘評分[8]情況：包括排便頻率、排便困難、排便完整性、排便疼痛、排便時間、排便輔助形式、排便識別次數(shù)、便秘持續(xù)時間，除排便輔助形式計0～2分外，其他項目均計0～4分，滿分0～30分，得分越低則肛門功能恢復(fù)越好。③術(shù)后6個月肛門功能分級、肛門功能滿意度比較：肛門功能分級采用kirwan分級[9]，Ⅰ級：大便控制良好；Ⅱ級：排氣控制困難；Ⅲ級：偶發(fā)糞污；Ⅳ級：經(jīng)常糞污；Ⅴ級：大便失禁。肛門功能滿意度采用滿意度問卷進(jìn)行，分為滿意、不滿意，滿意：患者對排便頻率、排便完整性滿意，排便時很少有疼痛，不需要采取輔助形式，且在廁所時間<5 min；不滿意：對排便頻率、排便完整性不滿意，排便有不盡感，或需要采取輔助形式才能排便完全。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。④術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況：主要包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等。⑤術(shù)后6個月及1年內(nèi)生存率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)中出血量均短或低于對照組(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2胃腸動力恢復(fù)指標(biāo)比較 手術(shù)前2組血清胃動素、胃泌素水平及Wexner便秘評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月2組血清胃動素、胃泌素水平均下降，且觀察組高于對照組(P<0.01)；Wexner便秘評分均較治療前增加， 且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 2組直腸癌圍術(shù)期指標(biāo)比較

注：對照組行開腹經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)

表2 2組直腸癌手術(shù)前后胃腸動力恢復(fù)指標(biāo)比較

注：對照組行開腹經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)。與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05。

2.3肛門功能分級比較 治療后6個月觀察組肛門功能分級與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.186，P=0.335)。見表3。

表3 2組直腸癌術(shù)后肛門功能分級比較[例(%)]

注：對照組行開腹經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)

2.4肛門功能滿意度比較 治療后6個月觀察組肛門功能滿意度為96.36%(53/55)，對照組為94.55%(52/55)；2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.210，P>0.05)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后6個月2組并發(fā)癥以切口感染、腸梗阻、吻合口瘺為主，均給予對癥處理后緩解。觀察組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.950，P=0.046)。見表4。

2.6生存率比較 術(shù)后6個月、1年觀察組生存率分別為87.27%(48/55)、81.82%(45/55)，對照組為83.64%(46/55)、76.36%(42/55)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.293、0.495，P>0.05)。

表4 2組直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：對照組行開腹經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)+經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)

3 討論

超低位直腸癌，因癌變組織位于盆腔內(nèi)，外面包繞腸系膜且與肛門、前列腺、膀胱、輸尿管等相關(guān)組織鄰近，常規(guī)開腹ISR難度較大，尤其是男性骨盆狹小或肥胖者，腹部操作困難，難以用吻合器完成足夠遠(yuǎn)切緣及滿意吻合[10]。既往Miles手術(shù)治療超低位直腸癌存在永久性結(jié)腸造口等問題，自20世紀(jì)90年代美國開展首例腹腔鏡低位直腸前切術(shù)以來，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中，腹腔鏡TME遵循了手術(shù)根治性原則及強(qiáng)調(diào)術(shù)中無瘤操作，完整地切除腫瘤及其周圍系膜組織，保證切緣陰性，徹底清掃淋巴結(jié)[11]。隨著人們對直腸肛門解剖關(guān)系和對直腸癌病理改變認(rèn)識的深入及手術(shù)技巧、手術(shù)器械不斷發(fā)展，保肛手術(shù)越來越受到關(guān)注[12]。而ISR可在將側(cè)方淋巴結(jié)徹底清除同時又保留肛提肌、部分肛門括約肌功能，腹腔鏡TME+ISR時在確保根治性前提下，盡可能保留肛門括約肌功能，但目前腹腔鏡TME+ISR治療對超低位直腸癌的腫瘤根治性與肛門功能恢復(fù)情況尚缺乏大樣本臨床證據(jù)支持[13]。

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會與國際抗癌聯(lián)盟的指導(dǎo)原則，對于行腫瘤根治術(shù)的超低位直腸癌，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目不能少于12枚[14]。本研究結(jié)果顯示，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，符合上述超低位直腸癌根治原則，且觀察組周圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)中出血量短/低于對照組，與章斐然等[15]的研究結(jié)果相近。腹腔鏡TME+ISR治療超低位直腸癌可有效縮短手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，同時促進(jìn)肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)，腹腔鏡TME+ISR鏡進(jìn)行操作，視野范圍廣，利于仔細(xì)辨認(rèn)盆腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，繼而找準(zhǔn)組織間隙，減輕神經(jīng)血管損傷，降低出血量；此外明確淋巴結(jié)清掃范圍，完成根治性手術(shù)，達(dá)到與開腹ISR相近的根治性效果[16]。

胃腸激素在調(diào)節(jié)胃腸道功能中起著重要作用，胃動素對胃運(yùn)動、胃電運(yùn)動有明顯促進(jìn)作用;胃泌素則刺激胃酸分泌，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動。在圍術(shù)期受腸內(nèi)刺激物、神經(jīng)性調(diào)節(jié)影響，胃動素、胃泌素分泌均受抑制[17]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1個月血清胃動素、胃泌素水平均低于術(shù)前，Wexner便秘評分均高于術(shù)前，可見兩種術(shù)式均能影響患者胃腸動力恢復(fù)，使胃腸功能短期下降，但觀察組術(shù)后胃動素、胃泌素水平仍高于對照組，Wexner便秘評分低于對照組，提示腹腔鏡TME+ISR對患者術(shù)后胃腸功能影響小，與腹腔鏡手術(shù)時更好地保護(hù)自主神經(jīng)有關(guān)，術(shù)中腔鏡對視野有效放大，使術(shù)者直視下分離盆筋膜的臟壁層，減少對盆腔神經(jīng)損傷，較好保護(hù)其排便、排尿功能。同時腹腔鏡手術(shù)便于將腫瘤切除，經(jīng)肛門提出，避免其在腫瘤切口或其他處種植[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個月肛門功能分級、肛門功能滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月、1年2組生存率比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這與方復(fù)等[19]的研究結(jié)果相近。因此經(jīng)腹腔鏡TME+ISR與開腹ISR治療超低位直腸癌均可較好保留患者肛門功能，獲得較佳滿意度，生存率相近；但腹腔鏡TME+ISR可能在減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，術(shù)中對盆筋膜臟壁層間隙準(zhǔn)確識別，避免開腹ISR顯露困難、病灶切除盲目性缺點，同時腹腔鏡手術(shù)時對腫瘤加壓少，直視下切除腫瘤病灶，確保根治切除，因此術(shù)后并發(fā)癥較少，預(yù)后較好[20]。但本研究隨訪時間較短，樣本量偏小，腹腔鏡TME+ISR對超位結(jié)直腸癌的遠(yuǎn)期療效可進(jìn)一步開展大樣本量研究。

綜上所述，與開腹ISR相比，腹腔鏡TME+ISR治療超低位直腸癌可明顯改善其圍術(shù)期指標(biāo)，保肛效果滿意，并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。