王 爽 孔曉琳 劉冠男 張辰浩△

（1．中國中醫(yī)藥出版社，北京 100013；2．中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

中醫(yī)急診學是以各科知識為基礎，突出中醫(yī)臨床思維能力和急、危、重癥搶救能力培養(yǎng)的臨床學科。中醫(yī)急診教學除傳授書本知識外，重要的是培養(yǎng)學生的獨立思考能力和解決臨床實際問題的能力，因此選擇何種教學方法十分重要?！胺D課堂”是一種以促進學習者自主學習為特征，注重創(chuàng)造性、靈活性和實踐性的新興教學模式，能夠增強學生在學習中的互動性和培養(yǎng)批判性思維，比較適用于中醫(yī)急診學這樣的臨床課程，在以往教學實踐中應用較少。本研究針對傳統(tǒng)教學過程中學生被動接受所學信息，不能充分理解和掌握教學內(nèi)容這一問題，采用隨機、對照的研究方式，將“翻轉課堂”應用于中醫(yī)急診教學實踐，為提高中醫(yī)急診學的教學效果提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年9月至2017年12月北京中醫(yī)藥大學2013級臨床醫(yī)學系本科班學生為研究對象，共60人。

1.2 研究方法 研究對象隨機分為兩組，試驗組和對照組各30人。統(tǒng)一選用劉清泉主編的“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)急診學》［1］中各論部分的“高熱”“喘促”“卒心痛”和“中風”4個章節(jié)為實驗內(nèi)容，由同一組教師授課，每組民主選出1名組長。1）實驗組按照翻轉課堂的教學模式進行教學，并采用翻轉課堂教學法進行病例討論。其過程包括課前和課上兩個部分。（1）課前：教師根據(jù)“醫(yī)開講”教學輔助平臺提供的《中醫(yī)急診學》［1］內(nèi)容增刪相關延伸閱讀文獻，補充操作視頻，制作課程，并根據(jù)平臺提供的題庫和自有題庫建立相關自測試卷及病例討論題，以課后作業(yè)形式上傳至教學輔助平臺上；組長組織學生加入課程，進行病例討論及匯報，學生在線完成自測。教師全程利用站內(nèi)信等交流工具與學生溝通，解決學生們在自學過程中產(chǎn)生的問題。（2）課上：學生分組匯報病例討論結果，鼓勵學生相互質疑，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，教師跟學生一起分析練習題答案，完成知識的掌握。見圖1。2）對照組采用傳統(tǒng)的教學方法，即教師通過多媒體教學在課堂上講授知識點及病例，教師根據(jù)教學目標，在課堂上測試。

圖1 翻轉課堂教學示意圖（以卒心痛為例）

1.3 觀察指標 分為客觀指標和主觀指標兩部分。1）客觀指標：即學生的考試成績，試卷滿分100分，基礎知識考核題占60分，病例分析題占40分。2）主觀指標：每位同學均被要求在學期結束后填寫一份關于授課滿意度問卷。參考華盛頓醫(yī)科大學學生評價體系［2］，問卷共有6個選擇題目，分別為：（1）你認為目前的這種教學形式對掌握中醫(yī)急診知識是否有幫助?（2）是否感覺到壓力？（3）是否能調(diào)動了學習積極性?（4）是否鍛煉了你的自學能力？（5）課前準備是否占用了你很多時間？（6）這種考試方式書否公平?每一個選擇題均設1～10分，建立6個維度，由學生根據(jù)自身感受填寫。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 研究對象為臨床醫(yī)學系5年制本科班學生，共60人，其中實驗組學生30人，女生19人（占63.33%）；對照組學生 30人，女生17人 （占56.67%）。兩組學生所學課程相同，性別、年齡、入學成績比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.2 學生期末考試成績 見表1。期末考試成績滿分100分，由基礎知識（占60分）和病例分析（占40分）組成。實驗組的期末考試成績（87.13±2.94）分，高于對照組的（80.73±4.71）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組期末考試成績比較（分，±s）

表1 兩組期末考試成績比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組 別 病例分析 總分實驗組 32.47±1.15△△ 87.13±2.94△對照組 28.97±2.86 80.73±4.71 n 基礎知識30 50.67±2.49△30 48.77±2.28

2.3 授課滿意度調(diào)查問卷 見表2。研究共發(fā)放調(diào)查問卷60份，收回有效問卷60份，有效回收率100%。在學習效果、學習積極性、自學能力培養(yǎng)方面實驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），在學習壓力、學習占用時間、考試公平性方面兩組沒有明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組授課滿意度調(diào)查問卷比較（分，±s）

表2 兩組授課滿意度調(diào)查問卷比較（分，±s）

組 別 n 學習效果 學習壓力 學習積極性 自學能力培養(yǎng) 學習占用時間 考試公平性 總分實驗組 30 7.83±0.87△ 7.43±0.90 7.03±0.79△ 8.00±0.79△△ 7.63±1.00 7.73±0.74 44.87±2.79對照組 30 6.53±0.68 7.63±0.77 5.87±1.07 6.10±1.19 7.87±0.78 7.63±0.77 41.63±2.94

3 討 論

本研究結果發(fā)現(xiàn)，“翻轉課堂”的教學模式較傳統(tǒng)教學模式，學生學習效果好并且接受程度高。期末考試成績比較，基礎知識考試方面兩組比較有顯著差異，病例分析考試方面兩組比較有非常顯著差異，說明以考試成績作為客觀指標的教學效果比較“翻轉課堂”優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，在考察實踐能力的病例分析考試中效果尤為突出。授課滿意度問卷6個維度比較，學習效果、學習積極性兩組比較有顯著性差異，說明“翻轉課堂”在調(diào)動學生學習積極性方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，同時最終學習效果較好；自學能力培養(yǎng)兩組比較有非常顯著性差異，說明“翻轉課堂”在培養(yǎng)學生自學能力方面優(yōu)勢明顯；學習壓力、學習占用時間、考試公平性兩組比較沒有顯著性差異，說明學生在兩組教學模式下承受的壓力是相似的，且翻轉課堂的教學模式具備相當?shù)目荚嚬叫浴？傮w來看，由學生打分的授課滿意度調(diào)查“翻轉課堂”優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。

“翻轉課堂”首先由Jon Bergmann提出，該教學模式開始為全世界教育界所關注源于2011年Sal Khan在TED 大會上的演講“Let′s Use Video to Reinvent Education”［3］。 Robert Talbert提出了翻轉課堂的基本結構，即將教學過程分成課前和課中2個階段：課前，學生觀看教學視頻，進行有導向性的練習；課中，學生在討論、解決問題的過程中完成知識的掌握。這種促進學習者自主學習，注重創(chuàng)造性和實踐性的新興教學模式，十分符合醫(yī)學教學特征，逐漸在醫(yī)學院校推廣，如：Shenandoah University在腎藥理教學中運用翻轉課堂模式［4］，Stanford University 在護理教學中運用翻轉課堂模式［5］等等。2014美國年將翻轉課堂教學模式列為最受矚目的六項高等教育技術之首［6］。

“翻轉課堂”在歐美國家的教育體系中應用廣泛，而在我國起步相對較晚。目前在我國，“翻轉課堂”存在理論課程研究較多、實踐課研究較少；在大學、研究生階段運用較少等問題［7］。近幾年，“翻轉課堂”也嘗試在醫(yī)學院校推廣運用，已擴展到病理生理、解剖、護理、臨床消化科、骨科多個學科［8-12］，效果較好。作為以實踐為主的、重在培養(yǎng)全面素質人才的中醫(yī)急診學教學，“翻轉課堂”的研究較少。

中醫(yī)急診學是一門以臨床各科知識和技能為基礎的，具有一定全科性質的，專業(yè)理論和實踐技能要求較高的應用學科，既注重急、危、重癥搶救能力又注重中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)。由于急診工作的特殊性，急診醫(yī)師必須專業(yè)全科化、技術熟練化、面對突發(fā)事件常態(tài)化，必須要成為多面手才能適應當今社會的要求［13］。合格的急診醫(yī)師必須兼具扎實的臨床醫(yī)學知識，過硬的危急重癥搶救能力和較強的人文關懷與醫(yī)患溝通能力。中醫(yī)急診學教學必須將理論在實踐中運用才能使知識得到掌握和鞏固，在實踐后經(jīng)過總結和反思才能提升學生的臨床能力［14］，這就需要在教學過程中轉變觀念，實現(xiàn)從教師本位向學生本位的轉移［15］。

實踐證明，依托教學輔助平臺的“翻轉課堂”具備以下幾個方面的優(yōu)勢。第一，充分利用學習資源，提升自主學習能力。今天，黑板粉筆、文本教材等傳統(tǒng)教學媒介早已被互聯(lián)網(wǎng)取代，但海量資源未經(jīng)篩選，且本科階段的學生由于不具備文獻檢索能力，所獲得的信息缺乏專業(yè)性。教學輔助平臺所包含的大量資源為全國本學科教師提供，具有相當可信度，再補充部分自拍資源，可使學生在浩瀚的資料中“去偽存真”，通過更多的學習資源來達到培養(yǎng)學生的信息處理、創(chuàng)新思維、臨床思辨和獨立學習能力。第二，以病例討論為切入點，強化臨床能力培養(yǎng)。目前臨床課程多是以班級形式的理論授課為主，理論課后的見習環(huán)節(jié)缺乏系統(tǒng)性和嚴謹性，學生得到觀察、動手、驗證和反思的機會較少，理論學習和臨床實踐出現(xiàn)脫節(jié)?！胺D課堂”在理論授課階段以病例討論為核心內(nèi)容，按照臨床實際的思維過程，教會學生運用正確的臨床思維模式自主分析與判斷，強化了臨床能力培養(yǎng)。第三，開放教材與開放教學過程，課堂變枯燥為活躍。傳統(tǒng)中醫(yī)急診教學較為枯燥，過分強調(diào)教材絕對的一面，把傳授教材內(nèi)容視為教學的根本目的；“翻轉課堂”重視教材相對的一面，開放教材、超越教材，使教材成為教學活動的工具或 “引路人”。“翻轉課堂”不拘泥于預設的、固定不變的教學計劃，通過自測結果反饋學生自學難點，教師講解有的放矢，節(jié)約概念、診療常規(guī)的講解時間，將課堂時間用于鑒別診斷等難點及病例分析等實踐環(huán)節(jié)，通過與學生的互動，鼓勵不同觀點的出現(xiàn)，在討論中實現(xiàn)知識的理解和應用，加深對疑難問題的理解。

目前，課堂教學仍是中醫(yī)急診學的主要教學形式，中醫(yī)急診學作為應用學科，其目的是治病救人，掌握知識應該是學習者的初級目標而不是終極目標，教學模式應最大程度的規(guī)避傳統(tǒng)課堂的不足，使課堂教學更能適應實踐能力培養(yǎng)的需要。實踐證明，“翻轉課堂”通過培養(yǎng)學生獨立思考能力和實際應用能力，有利于提升醫(yī)學生的全面素質，非常適合中醫(yī)急診學的教學需要，應該有廣泛的前景。